Catheters and catheterization, complications Arteries, interventional procedures (Use Arteries, therapeutic embolization)

61세 / 남자

평소 당뇨, 고혈압, 만성신부전으로 치료받던 61세 남자환자로 갑자기 시작된 호흡곤란 증세로 내원 내과병실에서 응급으로 우측 대퇴정맥 통해 혈액투석 시행. 환자상태 호전후 병실에서 우측 내목정맥으로 중심정맥 삽관술도중 심폐정지 발생되어 심폐소생술과 CT촬영 후 인터벤션시술 의뢰됨.

우측 내목정맥 삽관술후 발생한 척추동맥의 가성동맥류

우측 내목정맥 삽관술후 시행한 흉부단순사진에서 우측 기관옆공간에 큰 돌출되는 음영이 보이고(Fig. 1) CT사진에서 우측 쇄골밑동맥과 척추동맥연결부위 바로 상부 척추동맥부위에서 큰 가성동맥류가 관찰되고 있음 (Fig. 2). 응급으로 시행한 혈관촬영술에서도 척추동맥 근위부에 상, 하부에 큰 가성동맥류가 관찰됨(Fig. 3). 쇄골밑동맥은 특이소견이 없다.

Chest AP shows diffuse buging of Rt Paratracheal area and diffuse swelling of soft tissues of Rt Lower neck. Combined large both pleural effusions are seen.

(a, b) In CT scan, large pseudoaneurysm at proximal Rt vertebral artery and diffuse hematoma at retro-tracheal mediastinum are seen.

(a, b) Multi-lobulated, large pseudoaneurysm are seen at the proxima R. vertebral artery.

좌측척추동맥은 이상 없음을 확인한 후 더 이상의 출혈을 막기 위하여 우측 척추동맥을 코일로 막고 그 입구를 스텐트로(Stent-graft) 막기를 계획함. 우측 척추동맥을 Nester coil(Cook, Bloomington, U.S.A.) 4mm-14cm 2개와 6mm-14cm 1개를 이용해 막는 도중 마지막 코일의 일부가 쇄골밑 동맥으로 빠져서 박동에 따라 움직이는 모습이 관찰됨(Fig. 4). 풍선을 이용한 팽창스텐트인 조스테트(6~12mm용/17mm, Abbot vascular Ins truments)를 이용해서 우측 척추동맥의 입구를 막으면서 동시에 빠져나온 코일의 일부를 성공적으로 벽쪽으로 붙임. 이후 더 이상의 조영제의 유출이나 가성동맥류가 보이지 않는 것을 확인하고 시술을 마침.

(a) Lt. vertebral angiography, Intad Lt vertebral artery and Rt PICA are seen. (b, c) Coil embdlization of Rt Vertebral artery. Partial migrated coil into the R. subclavian artery is seen.

(a) Balloon-expandable stent-graft at the Rt. Subclavian-vertebral artery junction (b) Post-stenting angiography, pseudoaneurysm or contrast extravasation are not seen.

내목정맥(Internal jugular vein)은 일시적 혈액투석을 위한 도관삽입의 가장 흔한 경로로 사용되고 있다. 대퇴정맥이나 쇄골하정맥도 많이 쓰이지만 합병증이 많아 제한적으로 사용된다. 내목정맥 도관삽입술은 보통 매우 높은 성공율을 보이지만, 내목동맥천자, 기흉, 혈전증, 기도폐쇄, 감염 같은 합병증이 초래될 수 있다. 또한, 척추동맥, 쇄골밑 동맥의 가성동맥류, 척추동맥, 오름 혹은 가로목동맥(Ascending or transverse cervical artery)등의 심각한 손상, 팔신경얼기손상, 목동맥-정맥루등의 보다 심각한 합병증등도 드물지만 보고 되고 있다. 이유는 내목정맥은 여러 목동맥과 쇄골밑동맥 그리고 신경얼기등과 해부학적으로 매우 가깝기 때문이다. 따라서, 내목정맥을 통한 중심정맥 삽관술이 꼭 필요하다고 생각된다면 잘 훈련된 의사에 의한 매우 신중한 접근이 필요하며 너무 낮은 접근방법은 피해야 한다. 최근에는 초음파 유도하 시술이 보편화 되면서 보다 안전하고 신중한 접근이 가능하게 되었다.

1. Bernik TR Friedman SG, Scher LA, Safa T. Pseudoaneurysm of the subclavian-vertebral artery junction: Case reort and Review of the literature. Vasc Endovasc Surg 2002:36:461-464 2. Huddy SPJ, Mcewan A, Sabbat J, Parker DJ. Giant false aneurysm of the subclavian artery: An unusual complication of internal jugular venous cannulation. Anaesthesia 1989,44:588-589 3. Tamg DC, Huang TP, Lin KP. Brachial plexus compression due to subclavian pseudoaneurysm from cannulation of jugular vein hemodialysis catheter. Am J Kidney Dis. 1998;31:4:694-697