Hysterectomy, hemorrhage Arteries, therapeutic blockade Ureter, stent

33세 / 여자

산욕기 출혈로 자궁절제술 후 지속적인 질 출혈로 내원함. 내원당시 혈압은 80/60mmHg 이었음. 응급 경동맥색전술을 시행하였으며 3일 후 좌측 옆구리 통증을 호소함.

persistent vaginal bleeding following hysterectomy and iatrogenic ureter occlusion

혈관조영술에서 좌측 vaginal artery의 branch에서 조영제 일출소견이 관찰되었다 (Fig. 1A). 경동맥 색전술 3일 후 좌측 옆구리 통증으로 인해 시행한 초음파 검사에서 요관과 신우신배의 확장소견이 관찰되었다 (Fig. 2). 하행성 신우조영술에서 좌측 하부 요관의 폐색이 관찰되었다 (Fig. 3).

Microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo, JAPAN)로 좌측 vaginal artery를 초선택하여 3 mm microcoil (Cook, Bloomington, USA)과 gelfoam을 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 후 시행한 혈관조 영술에서 조영제 일출 소견은 사라졌다 (Fig. 1B). 색전술 후 질 출혈은 현저히 감소하였으며 3일 후 완전히 멈추었으나 좌측 옆구리 통증을 호소하였다. 자궁절제술시 요관 결찰로 인한 수신증으로 치료를 위해 double pigtail stent (Cook, Bloomington, USA)를 좌측 요관에 설치하였다 (Fig. 3).

A. Seletive left vaginal arteriogram shows contrast extravasation from the ascending branch of vaginal artery. B. Post-embolization left intemal iliac arteriogram shows complete disappearance of contrast extravasation.

Ultrasonography of the left kidney reveals mild hydronephrosis and hydroureter.

Antegrade pyelography shows complete occlusion of the left distal ureter. A 6-F double pigtail catheter was inserted in the left ureter.

산욕기 출혈의 주요한 원인으로는 자궁근 무력증, 산도 열상, 잔류태반 등과 같은 태반 이상 등이 있다. 대부분의 산욕기 출혈은 uterotonic drug의 투여로 멈추게되나 출혈이 지속되면 내장골동맥 결찰술이나 자궁절제술과 같은 수술적 치료나 경동맥색전술을 하게 된다. 자궁절제술의 경우는 전신마취가 필요하며 수술과 관련된 감염, 출혈, 요관 손상, 불임 등의 부작용이 있으나 경동맥색전술은 수술적 치료보다 덜 침습적이고 효과적인 치료법으로 알려지고 있다. 특히 자궁절제술 후 지속적인 출혈이 있을 경우 위험성이 있는 재수술보다는 경동맥색전술이 효과적이고 안전하다. 산욕기 출혈의 치료에 있어 경동맥색전술의 효과에 대한 보고들에 의하면 자궁괴사, 농양, 방광질루등과 같은 합병증이 있을 수 있으나 빈도는 매우 드물다. 이러한 합병증들은 양측 자궁동맥이나 양측 내장골동맥 전방구역을 색전함으로 인해 발생한다. 보고들에 의하면 산욕기 출혈에서 혈관조영술상 출혈소견이 보이는 경우는 절반 이하이며 출혈소견이 보이지 않을 경우 양측 자궁동맥이나 내장골동맥 전방구역을 색전한다. 혈관조영술에서 출혈소견이 한쪽 동맥에서 보이더라도 자궁 내의 풍부한 측부혈류에 의한 재출혈을 막기 위해 출혈 소견이 없는 반대편 동맥도 색전을 시행한다. 그러나 자궁절제술 후 재출혈의 경우 저자들이 경험한 6예에 의하면 전예에서 동맥조영술상 출혈소견이 관찰되었고 주로 round ligament artery와 vaginal artery에서 출혈이 있어 microcatheter로 출혈동맥을 초선택하여 target embolization을 할 수 있었으며 색전 후의 ischemic symptom과 같은 합병증은 관찰되지 않아 안전한 시술이라 할 수 있다. 의인성 요관 손상은 자궁절제술과 같은 산부인과적 수술시 vascular pedicle을 결찰하는 과정에서 발생할 수 있다. 치료로는 open surgery나 percu taneous nephrostomy antegrade approachE double pigtail stent를 설치하거나 retrograde approach로 stent를 설치할 수 있다. 과거에는 주로 surgical repair를 주로 시행하였으나 요즈음에는 재수술과 그에 따르는 morbidity rate를 감소시키기 위해 일차적 치료로 중재적 치료를 시행하고 있다.

1. 이선영, 고기영, 송호영, 권동일, 성규보, 윤현기. 산욕기 출혈의 경도관 동맥색전술의 유용성. 대한방사선의학회지 2003:48:459-465 2. 성창규, 김영환, 김용주. Transcatheter arterial embolization for persistent bleeding following hysterectomy for intractable primary postpartum hemorhage. 2003 심혈관 및 중재적방사선과학 연구회 제 13차 학술대회 초록집 3. Lask D, Abarbanel J, Luttwak Z, Munes A, Mukamel E Changing trends in the management of iatrogenic ureteral injuries. J Urol 1995;154:1693-1695