ateries, gastric, aneurysm, embolism, therapeutic

73세 / 남성

담도암(Klatskin tumor)으로 폐쇄성 황달이 발생하여 담관 스텐트를 삽입한 후 약 2주 후에 토혈을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 혈색소수치는 8.9mg/dL, 총빌리루빈수치는 1.7mg/dL 이었다.

담관 스텐트 삽입 후에 발생한 위십이지장동맥의 가성동맥류

내원 직후 시행한 위내시경 소견상 바터씨 팽대부의 스텐트 부위에 혈전이 보였다 (Fig. 1). 혈관조영술을 시행하였고 복강동맥과 선택적 위십이 지장동맥조영술에서 근위부의 위십이지장동맥으로부터 공급되는 가성동맥이 보였다.(fig. 2A)

On endoscopic examination, blood clots are disclosed in second portion of duodenum and metallic stent.

Yashiro catheter(Terumo, Tokyo, Japan)를 온간동맥(common hepatic artery)에 위치시킨 후, 3F microcatheter(Renegade, Boston-Scientific, Natick,MA, U.S.A.)로 위십이지장동맥을 선택하였다. 그 후, 10개의 Tornado microcoil (Tordado, Cook, Bloominton, IN, U.S.A.)을 이용하여 가성동맥이 보이는 위치의 근위부와 원위부의 위십이 지장동맥에 대해 색전술을 시행하였다 (Fig. 2B). 시술 후 시행한 혈관조영술에서 동맥류낭은 조영되지 않았으며, 위창자간막동맥조영술(SMA arteriography)에서 동맥류낭에 혈액을 공급하는 혈관은 보이지 않았다 (Fig. 2C, 2D). 색전치료 후에도 혈변과 토혈이 호전되지 않아 약 8시간 후에 혈관조영술을 재시행 하였고 위창자간 막동맥조영술상 가성동맥류가 희미하게 조영되는 것이 확인되었다 (Fig. 3A). 위창자간막동맥의 모양이 비틀려져 있기 때문에 microcatheter로 선택하지 못하여 색전술은 실패하였다. 환자는 토혈과 혈변 지속되어 3일 후 혈관조영술을 다시 시행하였다. 위창자간막동맥조영술상 근위부의 공장동맥과 아래이자샘창자동맥 (inferior pancreaticoduodenal artery)이 공동 가지를 이루는 형태로 위창자간막동맥에서 기시하였다. (Fig. 3B). 공장으로 향하는 가지를 microcoil(Tornado 1, Cook, Diamond 6, BSC, USA)을 이용하여 색전술을 시행하였으며, 그 이후에 오른쪽 아래이자샘창자동맥에 대해 small gelfoam particle을 이용하여 색전술을 시행하였다. (Fig. 3C, 3D)

A. Pseudoaneurysm (arrow) is seen in gastroduodenal artery, branching point of posterior supeior pancreaticoduodenal artery on celiac arteriography. B. After superselection of gastroduodenal artery with 3F microcatheter, We performed coil embolization. Microccils are seen in the proximal and distal part of pseud caneurysm. C. Pseudoaneurysm is not opacitied on gastrodeuodenal arteriography ater coil embolization D. There is no collateral circulation from superior mesenteric artery to the pseudoaneurysm on superior mesenteric angiography.

A. Pseudoaneurysm is faintly visualized on SMA arteriogram (arrow) B. Inferior pancreaticod uodenal artery and proximal jejunal arteries are originated as common branch on SMA aeriogram C. Coil embolization was done on proximal jejunal artery and embolization of inferior pancreatinod udenal artery was performed with using gelform D. After embolization procedure, microcoils are seen in mid-abdomen. Microcoils in the gastroduodenal artery are also seen in right upper abdomen.

담도에 대한 금속 스텐트는 수술이 불가능한 악성 폐쇄황달의 고식적 치료로써 합병증이 비교적 적으며 효과가 좋은 방법으로 알려져 있다. 시술은 내시경적인 방법과 경피적 방법이 있으며 후자가 합병증이 더 높은 것으로 알려져 있으나 30일 사망률은 별 차이가 없으며, 전반적인 생존율은 경피적 접근 방법이 더 우수하다는 보고도 있다. 금속 스텐트와 플라스틱 스텐트가 있는데 전자가 스텐트의 이동이 낮고 개통률이 우수하다. 합병증은 질병과 연관된 것과 시술과 연관된 것이 있으며 30일 이내에 생긴 것을 조기 합병증, 그 이후에 생긴 것을 후기 합병증으로 구분 한다. 시술과 연관된 합병증으로는 스텐트의 막힘, 간농양, 담도염, 담즙낭(biloma) 형성, 담도누출, 위장관 출혈, 혈액담즙증(hemobilia) 등이 있으며 그 빈도는 15~30% 정도이다. 이중 가장 빈도가 높고 문제가 되는 것은 스텐트의 재막힘이다. 가성동맥류는 비교적 드문 합병증이나 위장관 동맥의 가성동맥류가 파열되면 사망률이 약 50%에 이르므로 조기 진단과 치료가 필요한 중대한 합병증이다. 치료는 수술적 치료보다는 덜 침습적이고 합병증이 적은 혈관을 통한 색전술이 선호된다. 색전 물질로는 코일이 가장 좋으며 해부학적인 위치나 형태, 동맥류의 크기 문제 등으로 선택적 색전술이 힘들 때 superglue와 유사한 NBCA(N-bu tyl cyanoacrylate) 등을 보조적으로 사용하여 치료효과를 높일 수 있다. 색전치료에는 두 가지 원칙이 있는데 손상 받은 혈관의 근위부와 원위부까지 포함하여 색전을 해야 하는 것과 측부순환이 가능한 모든 혈관들을 검사해야 하는 것이다. 본 증례에서처럼 위십이 지장동맥에서 기인한 가성동맥류의 경우에는 위창자간막동맥조영술을 시행하여 측부순환을 반드시 확인하여야 한다.

1. 배재익, 박오환, 전제량, Coil embalization of a giant gastroduodenal artery pseudoaneurysm caused by chronic pancreatitis. Journal of Korean interventional radioogy 2004년 제11호. 2. Ryan young, Singh gagandeep at al. Gastroduodenal pseudoaneurysm sencondary to pancreatic head biopsy. J ultrasound Med 23;997-1001,2004 3. MJ Lee, SL Dawson PR Mueller, TL Krebs, S Saini and PF Hahn. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses:technique, results, and complications. J Vasc Interv Radiol 1992 3: 665-671. 4. Indar, Adrian Aa; Lobo, Dileep Naat al. Percutaneous biliary metal wall stenting in malignant obstructive jaundice. Eur J Gastroenterdl Hepatol. 2003 Aug;15(8):915-9. 5. Lammer J, Hausegger KA, Fluckiger F, at al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology 1996: 201: 167-172. 6. M. Parildar, I. Oran, A. Memis, Embolization of visceral pseudoaneurysms with platinum coils and N-butyl cyanoacrylate Abdom Imaging 28:36-40,2003.