uterus, hemorrhage, embolism, therapeutic, pregnancy, complications

26세 / 여자

제왕절개술 시행 후 자궁의 수축력이 떨어지고 많은 양의 질출혈이 지속됨.

자궁근무력증에 의한 출산 후 자궁 출혈

5F Cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 사용하여 시행한 골반 혈관조영술에서 안엉덩동맥(internal iliac artery)조영술상 조영제의 자궁내막과 질내강으로 유출되고 있는 것이 관찰되었다 (Fig. 1). 선택적 자궁동맥(uterine artery)조영술을 시행하여 출혈이 계속 진행되고 있음을 확인하였다 (Fig. 2). Microferret catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 사용하여 자궁동맥을 초선택 후 Gelfoam과 contour(350-500μm)를 사용하여 색전술을 시행하였다 (Fig 3). 자궁동맥에 대한 색전술을 시행 후 다시 시행한 안엉덩동맥조영술상 많은 측부순환이 있음을 확인하였다(Fig. 4).

Extravasation of contrast material to endometrial cavity is seen on pelvic aortogram

Extravasation of contrast maeria to endometrial cavity is seen on the selective uterine arteriogram

Embolizatic d the left uterine artery was done by Gelfoam and contour using microferret catheter

Multiple branches which supply the collateral circulaic of the uerus are seen on left (a), right (b) intemal iliac arteriogram

왼쪽 아래배벽동맥(inferior epigastric artery)을 선택하여 microferret catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 사용하여 시행한 조영술상 역시 자궁강 내로의 출혈을 일으키고 있음을 확인하고, 왼쪽 아래배벽동맥에 대한 색전술을 시행하였다 (Fig. 5). 대동맥에서 직접적으로 공급을 받는 자궁의 측부순환 혈관들이 발견 되었으나 초선택을 하는 것은 실패하였다 (Fig. 6). 최종 골반혈관조영술상 진행중인 출혈이 없음을 확인하고 시술을 마쳤다 (Fig. 7).

Seledive left inferior epigastric arteriogram showing active bleeding from injured portion

Mutiple arterial branches from the aorta which supply the uterus are seesn on aortogram

No adive bleeding is seen on pelvic aortogram

출산 후 출혈은 자궁근무력증과 비정상적인 태반의 부착등이 가장 많은 원인으로 산모 사망의 가장 중요한 이유이다. 출산 후 출혈에 대한 치료 방법은 자궁근육 수축제의 투여, 질내 패킹 등의 초기 치료 방법과 이에 불응하는 출혈에 대한 자궁동맥 색전술 또는 자궁동맥과 아랫배동맥의 결찰 그리고 최종적으로는 자궁적출술 등의 방법들이 제시되고 있다. 자궁근무력증에서 혈관색 전술은 혈관결찰술과 비교해 덜 침습적이고 그 시술방법이 더 쉬우며 효과 또한 우수한 것으로 알려져 있다. 특히 자연분만 후 생기는 자궁출혈은 덜 침습적인 혈관결찰술이 일차적 선택이 되며 제왕절개술 후 생기는 lower segment의 출혈 시에도 광범위한 측부순환등에 의해 혈관결찰의 어려움이 있기 때문에 혈관색전술이 더욱 효과적인 치료법으로 알려져 있다 (1). 출산후 출혈에 대한 색전술은 보통 흡수되는 gelatin sponge pledget을 사용하는데 일차적인 지혈효과는 100%에 가까우며 추가 색전술이 필요한 경우도 17%에 불과한 것으로 알려져있다 (2). 색전술을 시행 받은 환자의 약 90%에서 추후 정상적인 월경이 이루어지며 약 13%환자에서 두번째 임신이 이루어진 것으로 보고되고 있다. 색전술의 합병증으로는 하지의 감각신경 둔화 등이 보고가 되었지만 중요한 합병증의 가능성은 크지 않은 것으로 알려져 있다(2,4). 자궁의 혈액공급은 주로 자궁동맥이 하며 부수적으로 난소동맥이 분포한다. 드물게 어느 한쪽의 자궁동맥이 없으면서 대신에 바깥엉덩동맥(external iliac artery)이나 아래배벽동맥(inferior epigas tric artery)에서 나오는 둥근인대동맥(round ligament artery)이 자궁의 혈액공급을 대신 하기도 함으로 혈관조영술시 자궁동맥분지를 찾지 못할 때에는 바깥엉덩동맥을 검사 해봐야 된다. 출산 후 출혈에 대한 색전술 시도에서도 아래배벽동맥에 대한 색전술 시행이 보고된 예가 있다(3).

1. Sergent F, Resch B, Verspyck E, Rachet B, Clavier E, Marpeau L. Intractable postpartum haemorrhages: where is the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy or arterial embolization?, Gynecol Obstet Fertil. 2004 Apr:32(4)320-9. 2. Hong TM, Tseng HS, Lee RC, Wang JH, Chang CY, Uterine artery embolization: an effective treatment for intractable obstetric haemorrhage, Clin Radiol 2004 Jan59(1):96-101. 3. Krasomski G, Pietrzak Z, Uterine atonia and hemorrhage from the inferior epigastric artery after cesarean section, Ginekol Pol. 1988 Dec:59(12):748-51. 4. Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum hemorrhage?, AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul:177(1):145-9.