다른 인터벤션 시술과 마찬가지로 우측 대퇴 동맥을 이용한 접근이 가장 편안하고 쉬운 방법이라 할 수 있다. 어떤 연구자는 양측 대퇴 동맥 천자방법을 주장하였는데 이 같은 방법은 자궁 동맥 선택이 쉽고, 양측 자궁 동맥을 선택한 뒤, 동시에 자궁 동맥 선택 조영술을 할 수 있어 환자의 방사선 피폭량이 줄일 수 있다고 하였다. 하지만 이 같은 방법은 양측 대퇴 동맥을 천자해야 하는 번거로움과 천자 부위 혈종 등의 합병증 위험의 증가, 그리고 총장골 동맥에 2개의 카테타가 겹치므로 혈전 등의 합병증이 생길 우려가 있다.

천자한 반대측 내장골동맥 의 선택은 Cobra 카테타나 이와 유사한 각을 가진 카테타를 이용하게 되며 동측 내장골동맥의 선택은 recurved catheter를 이용하게 되는데 Waltman loop technique을 이용한다. 저자의 경우, Yashiro (Termo, Japan) 카테타를 이용하여 동측 내장골 동맥 (Waltman loop 기법 이용)과 반대측 내장골 동맥과 을 선택한다. 자궁 동맥의 위치를 확인하기 위해 내장골 동맥 조영술을 얻어야 되는데 이 때, 자궁 동맥의 origin 을 가장 잘 보기 위해서는 환자 마다 차이는 있으나 contralateral oblique (40 degree) view가 가장 좋다고 할 수 있겠다. 가끔 ipsilateral oblique view가 필요할 때도 있다. 자궁동맥은 특징적인 구불구불한 모양으로 내장골동맥에서 내측으로 주행하므로 쉽게 알아 볼 수 있다. Road mapping하에 자궁동맥을 선택하게 되는데 이때 마이크로 카테타를 이용하는 것이 vasospasm을 예방하는데 용이하고 원위부의 자궁동맥까지 진입시키는데 수월하다. 호르몬 투여는 자궁동맥을 작게 하고 vasospasm을 잘 유발 시키므로 최소한 시술 한달 전에 호르몬 치료를 중단하는 것이 좋다. 만약 vasospasm이 일어 났을 경우, 5분간 기다리거나 nitroglycerin (100-200μg)등의 혈관 확장제를 소량투여 하는 것도 효과적이나 ovarian anastomosis 의 small branch를 확장 시켜 non-target organ embolization의 가능성에 주의해야 한다. 카테타 팁의 위치는 자궁동맥의 transverse segment와 ascending segment 사이에 cervicovaginal branch를 확인 가능한 경우에 이 branch를 지나서 팁을 위치 시키며 (Fig. 1) 만약 보이지 않을 경우, transverse segment 내측 끝에 위치 시킨다. 양측 자궁동맥을 모두 색전 해야 하며 굵어져 있는 자궁동맥을 먼저 색전하는 것이 좀 더 유리하다. 확대 영상은 방사선 피폭량을 31-154 % 까지 증가시킴으로 selection등에 꼭 필요한 경우에만 사용한다.

Selective angiogram of uerine artery with a microcaheter shows hypervascularity of the fibroid. Cervicovaginal branch (arrow) is seen between the transverse and ascending segment of uterine artery.

1) Non-spherical PVA ( Polyvinyl Alcohol Particle) 현재 가장 많이 시용되고 있는 색전물질로 local inflammation을 일으켜 혈전을 유도하는 것으로 알려져 있으며, 이미 그 효과와 안전성은 입증 되었다. 반면에 혈관내 투여 시 서로 clum ping 하는 경향이 있어 좀 더 근위부에서 색전될 가능성이 있으며 이는 색전 효과가 떨어 질 수 있음을 의미한다. 따라서 천천히 주입해야하며 충분한 dilution이 필요하다. 색전 입자의 크기는 355-500μm를 일반적으로 사용하며 간혹 500-700μm를 조합해서 사용하기도 한다. 2) Tris-acryl gelatin microsphere ( Embosphere(r) ) Calibrated microsphere로서 embolization effect 가 뛰어난 것으로 평가 받고 있지만 매우 비싸며, 최근 보고에 의하면 UFE에서는 임상적인 치료효과나 근종의 볼륨 감소에 PVA 와 비교하였을 때 유의한 차이가 없는 것으로 확인 되었다. 또한 Embosphere는 국내에서 아직 여러 가지 이유로 구하기가 어려운 단점이 있다. 500-700 μm를 일차적으로 사용하고 2바이얼 이상부터는 700-900μm 으로 올린다. 3) Spherical PVA 최근에 국내에서 Non-spherical PVA의 단점을 보완한 PVA microsphere 가 사용할 수 있게 되었는데 compressibility 등의 문제로 색전 효과에 의문을 갖는 여러 발표가 있어 이에 대한 연구가 좀 더 필요할 것으로 보인다. 4) Gelatin Sponge Pledget gelfoam은 분만 후 출혈이나 외상등에서 가장 많이 사용 되는 색전물질로 그 효용성과 안정성은 입증 된 바 있으며, 특히 임신을 원하는 여성에게서도 안전하게 사용할 수 있는 것으로 알려져 있다. UFE에 사용하여 임상 호전이나 근종의 볼륨감소를 보고한 일부의 학자가 있으나 아직 보편적으로 사용하고 있지는 않다. 그리고 PVA particle를 이용한 색전 환자에게서도 많은 정상 임신이 보고 되고 있어 이에 대한 연구는 더 필요한 상태이다.

PVA나 embosphere를 이용 primary embolization이 끝난 뒤, gelfoam 이나 coil을 이용한 secondary supplemental embolization을 하기도 한다.

색전의 End point는 한마디로 말해 색전물질마다 다르다. 일반적으로 PVA particle의 경우 10번의 심장 박동 동안 조영제가 자궁동맥에 남아 있을 때 까지, embosphere의 경우 5번의 심박동수 까지 조영제가 남아 있을 때까지 색전한다. Embosphere의 경우, uterine necrosis등의 위험이 있기 때문에, flow 가 완전히 멈출 때까지 색전해서는 안된다.

ovarian collateral을 확인하기 위해서 renal artery 기시부 상방에 pigtail catheter를 두고 center는 pelvis에 고정 시킨 뒤, aortogram을 얻는다. Aortogram은 시술 전이나 후에 얻는데 시술 후에 얻는 것이 좋다. 그 이유로는 시술 전에 prominent한 ovarian artery가 양측 자궁동맥을 색전한 후에 혈관크기가 작아져 selection 할 필요가 없는 경우가 많기 때문인데 이는 fibroid의 sump effect 가 없어지기 때문인 것으로 설명하고 있다 (Fig 2). Pelvis 안에 까지 들어오는 prominent ovarian artery는 selective angiogram 을 얻어 fibroid로 혈류 공급이 있는지 확인한다. 대개 5Fr catheter보다 굵어져 있으면 selection 을 고려한다. ovarian artery selection 할 때는 reversed catheter (Mickelson, Simmons type 2 or type 3)를 사용하며 microcatheter를 이용한다. ovarian artery embolization의 효용성은 아직 논란이 많지만 대개 한쪽이 predominant한 경우, gelfoam이나 500-700μm큰 사이즈의 particle을 사용한다. 어떠한 경우라도 양쪽 ovarian artery를 모두 색전하는 것은 피하는 것이 좋다.

Pre-embolization aortography (a) reveals markedly hypertrophied both uterine arteries and dilated right ovarian artery (arrow) Aortogram (b) folbwing embolization of both uterine arteries demonstrates that the prominent right ovarian alery is no longer visualized.

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