Kidney neoplasms, therapeutic blockade. Alcohol. Contrast media, fatty acid.

20세/ 여자

2년전 심한 혈뇨와 쇼크로 응급실에 내원하여 hereditary tuberous sclerosis로 진단받고, bleeding control위해 응급 혈관 조영술 및 우측 신종괴의 동맥색전치료(coil을 이용)를 받은 후 퇴원, 이후 별 증상없이 지내다 최근에 다시 우상복부 종괴 촉지와 통증이 발생하여 내원. 신기능 정상이나 요검사상 적혈구 검출.

결절성 경화증 환자에서 생긴 신과오종

최초 내원 당시 CT에서 전형적인 angiomyolipoma 소견이 양측신장에서 관찰되며, 좌측신장 주위에 출혈로 인한 소견이 관찰됨(Fig.1). 최근의 CT에서 좌측의 신장은 이전의 혈전치료로 인한 종양의 크기감소가 현저하나, 우측 신장은 종괴의 발달이 현저하다(Fig.2). 우측신의 혈관조영상에 심한 과혈관성 다발병소가 관찰되고, 좌측신에도 과혈관성 병소가 관찰된다(Fig.3a,b)

Initial conventional CECT(2 years before) shows angioliopoma on both kidneys. The left kidney is more severely involved. Crescentic, low density hematoma is noted on the perinephric space of left kidney, due to rupture of angioliopoma.

Arterial phase of spiral CT (recent visit). Compared with Fig. 1, it shows multiple large enhancing masses on the right kidney. The left renal mass is controlled effectively by previous coil embolization, but small tumor is noted on anterior segment of kidney.

a. Right renal angiography shows multiple huge hypervascular masses on the kidney. b. Left renal angiography shows hypervascular tumor locating on upper and midpole of kidney.

재료 5F Cobra catheter, 0.032 inch Terumo guide wire (160cm), SP microcatheter (Terumo), 무수 alcohol + Lipiodol (알콜과 lipidol을 80:20의 비율로 혼합한 용액). 시술방법 5F Cobra 카테터를 이용하여 segmental 혹은 interlobar artery까지 선택한 다음, 색전용액이 역류되지 않도록 카테터를 wedge시키거나, SP 카테터를 이용하여 종괴의 영양혈관만을 초선택하여 투시하에 적당한 속도로 색전용액을 주입 (Fig. 4a, b, c). 색전용액의 양은 종양의 크기에 따라 결정하며, 종양혈관의 전체가 색전물질에 의해 조영될 때까지 서서히 주입하고, 카테터의 주위까지 색전물질에 의해 채워지면 더 이상의 주입을 멈춘다. 주입이 끝난 후 10-20분 정도 기다린 후 카테터를 근위부 혈관으로 빼내어 혈관조영술을 시행하여 병변의 색전유무를 확인한다. 색전의 시술 중, 시술 후의 종양확인은 단순투시 검사나 KUB 사진으로 가능하다 (Fig.5)

a. The 5F Cobra catheter is wedged at tumor feeder. Filling of tumor vessels by ethanol mixed with lipiodol is visible. Regurgitation of embolic fluid is not occurred. b. The feeder vessel of right lower exophytic renal mass is selected using SP microcatheter and filled by embolic fluid. c. Right upper renal mass selection using SP catheter. Same embolization method is applied.

KUB. The embolized renal masses are easily visualized.

Angiomyolipoma의 치료 적응증은 종괴의 크기 증가로 인한 증세가 있거나 출혈이 있을 경우이며, embolization이 치료의 원칙이다. 그러나 이 예에서 보듯이 색전술을 시행하더라도, 다른 부위의 nidus나 이전의 작은 종양에서 다시 자라나 재발하기 때문에 장기간 추적이 필요하고, 재시술이 필요한 경우가 많다. 이 때 사용하는 색전물질에는 다양한 종류가 있으나, 종양의 내부혈관과 아주 작은 nidus혈관까지 치료하기 위해 용액성 색전물질이 나은 것으로 되어 있으나, 대부분의 색전물질이 fluoroscopy상 잘 보이지 않아 역류 여부를 확인하기 쉽지 않고, 정상적인 혈관내로 색전물질이 유입되어 원치않는 부위의 색전등의 합병증이 있을 수 있다. 이러한 단점을 보완하여 투시하에서 잘보이게 하고, 추적검사도 용이하게 하기 위해 alcohol과 lipiodol을 적당한 비율 혼합하여 사용하면, 시술이 용이하고, 추적검사가 수월하다. 그러나 원치 않은 장기나 부위의 색전을 막기 위해 occlusion balloon, 카테터의 wedging, 종괴영양혈관의 초선택등으로 액체성 색전물질을 잘 조절할 수 있어야 한다. Alcohol+Lipiodol 혼합용액은 이러한 액체성 색전물질의 장점을 살리고, 단점을 보완하는 좋은 방법이라 생각한다.

1. 김태훈, 윤엽, 입재훈 등. 신혈관근지방종의 초선택적 색전술. 대한방사선과학회지 1994;30(3): 549-554 2. Etherman WJ, Mazer MJ, Winfield AC. Angiomyolipomas in tuberous sclerosis: superselective embolotherapy with alcohol, with long-term follow-up study. Radiology 1986; 1160: 437-441.