GI, hemorrhage, Arteriovenous malformation, intestinal, Embolization, Inter ventional procedures

Age/Sex 73세 / 여자 임상소견 반복적 혈변배설. 위, 대장 내시경상 이상소견 없음. 진단명 intestinal angiodysplasia 영상소견 처음 내원시 시행한 위창자간막동맥 혈관조영(SMA angiography)와 선택적 돌잘룩창자동맥 조영술(selective ileocolic arteriography) tortuous arterial supply와 early draining vein들이 먼쪽 회장(dis tal ileum)에서 관찰되었다(Fig. la and 1b). 비정상적으로 조영되는 이 혈관을 Microferret catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하여 초선택하였으며, 이 카테터를 이용하여 Tornado microcoil과 Gelfoam을 사용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 1c). 색전술을 시행한 후에는 비정상적으로 조영증강되는 혈관은 보이지 않았다(Fig. 1d). 시술 6개월 후 다시 증상이 발생하여 시행한 위창자간막동맥 혈관조영(SMA angiography)와 선택적 돌잘룩창자동맥 조영술(selective ileocolic arteriography) 상 이전에 색전술을 시행한 부위 주변의 먼쪽 회장(distal ileum)에서 tortu ous arterial supply와 early draining vein이 관찰되었다(Fig. 2a). 이 혈관을 다시 Microferret catheter (Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하여 feeding artery를 초선택하였으며(Fig. 2b), 이 카테터를 이용하여 Tornado microcoil(Fig. 2c)과 PVA(polyvinyl alcohol) particle(150-255/m)을 사용하여 색전술을 시행하였다(Fig. 2d). 색전술을 시행한 이후에는 비정상적인 혈관에 조영증강되는 소견은 보이지 않았다(Fig. 2e). 시술방법 및 재료 4F Yashiro catheter(Terumo, Tokyo, Japan) SMA를 선택하여 시행한 혈관조영술 상 비정상적으로 조영되는 혈관을 확인하였고, 이 비정상 혈관을 Microferret catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)로 초선택하여 Tornado microcoil과 Gelfoam, PVA(polyvinyl alcohol) particle을 사용하여 embolization을 시행하였다.

A & B. SMA angiography(a) and selective ileocolic arteriography(b) shows dilated and tortuous arteries and early draining veins in distal ileum C. Ileocolic artery in distal ileum is embolized using Tomado coil. D. Post embolization angiography shows no further dilated and tortuus arteries and early draining veins in dista ileum.

A & B. 6 month later, SMA angiography(a) and selective ileocdic arteriography(b) shows andhe dilaed and tortucus arteries and early draining veirs in distal ileum. Previous embdic coll is also seen. C & D. Tomado coi((c) and PVA(150-255) particles(d) are deployed for embolization of another intestinal AVM in distal ileum E. Completion angiography after coil and PVA particles embolization shows no further intestinal AVM.

Age/Sex 59세 / 남자 임상소견 재발성 혈변배설 영상소견 위창자간막동맥 혈관조영(SMA angiography)(Fig. 3a, 3b) 와 선택적 돌잘룩창자동맥 조영술(selective ileocolic arteriography)(Fig. 3c, 3d) 상 clustered tortuous arteries와 early draining dilated vein이 돌막창자 영역(ileocecal area)에서 관찰되었다. 이 혈관을 Microferret catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하여 feeding artery를 초선택하였으며, 이 카테터를 이용하여 Glue(histoacryl)를 2차례에 걸쳐 사용하여 색전술을 시행하였다(Fig 3e~3j). 색전술을 시행한 이후에는 비정상적인 혈관에 조영증강되는 소견은 보이지 않았다(Fig. 3k). 시술방법 및 재료 4F Yashiro catheter(Terumo, Tokyo, Japan) SMA를 선택하여 시행한 혈관조영술 상 비정상적으로 조영되는 혈관을 확인하였고, 이 비정상 혈관을 Microferret catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)로 초선택하여 Glue(histoacryl)를 사용하여 색전술을 시행하였다.

A & B. Early(a) and delayed(b) SMA angiography shows cluster of tortuous arteries and early draining dilated vein in ileccecal area. C & D. Cluster of tortuous arteries and early draining dilated vein in ileocecal area are more prominently seen on selective ileocolic arteriography. E ~ I. Transarterial Glue embolization of ileocolic arteries in ileccecal area. K. Completion argiography after Glue embolization shows no further intestinal AVM in ilecceca area.

하부 위장관 출혈의 80%는 대장 출혈이고 대장출혈은 대부분 50세 이상에서 발생한다. 원인이 되는 질환은 게실증, 혈관형성이상(angiodysplasia), 대장출혈의 출혈, 각종 대장염 및 대장 궤양증, 혈관염, 치질 등이다.(1) 창자 동정맥기형(intestinal arteriovenous malformation)의 원인은 분명하지 않다.(1~3) 가장 흔히 발병하는 부위는 막창자(cecum)이나 오른 잘룩창자(right colon), 빈창자(jejunum)이며 주로 55세 이상에서 발병하며 심혈관 질환과 강한 연관을 보인다. 만성 간헐적 출혈을 보이나 심한 출혈을 동반하는 경우도 있다.(1~3) 혈관조영술 상 동맥기에서 작은 동맥들의 덩어리(cluster of small arteries)를 보이고, 배출 정맥의 조기 조영, 구불구불하고 늘어난 벽속정맥(dilated and tortuous intramural vein)을 보인다.(4~6) 치료는 내시경적 제거 또는 수술적 제거가 있으나 최근에는 미세카테터(microcatheter)를 통한 초선택 후 microcoil, Gelform, PVA particle등의 색전물질(embolic materials)을 이용한 색전술이 시행되는 추세이다. 이는 장괴사를 최소화할 수 있으며 장괴사가 발생하더라도 대량출혈로 인한 응급수술보다는 예후가 좋은편이다.(4) 어떠한 색전물을 사용함에 따라 다양한 결과를 가져올 수 있으나 선택에 관한 일치되는 의견은 없다.(5) 각각의 agent에 따른 특징(Histoacryl -target artery의 size와 distribution에 관계없이 rapid, complete embolization되나 complication rate가 높음; PVA and gelform -recurrence rate 높음)과 목표혈관을 고려하여 사용하게 되며 하나의 물질만으로 시행하기 보다 여러 색전물들을 함께 사용하는 것이 더 효과적이다.(6)

1. Gore Textbook of gastroirtestinal radiology. 2e; 2223-2224 2. Meyer et al. Arteriovenous malformations of the bowel. An analysis of 22 cases and review of the iterature. Medicine 1981:60: 36-48 3. Defreyne et al Jejunal arteriovenous malformation, diagnosed by angiography and treated by embolization and catheter-guided surgery: case report and review of literature.Abdom Imaging. 1998 Mar-Apr:23(2):127-31. 4. Funaki et al. Superselective Microcoil Embolization of Colonic Hemorrhage AJR2001;177:829-836 5. Lee et al. Transcatheter Embolization of the Middle Sacral Artery: Collateral Feeder in Recurrent Rectal Bleeding AJR 2004; 182:1055-105 6. Band et al. Superselective Arterial Embolization for the Treatment of Lower Gastrointestinal Hemorrhage JVIR 2001; 12:1399-1405