Arteries, superior mesenteric Arteries, therapeutic embolization

1개월 전 황달로 내원하여 절제 불가능한 췌장암으로 진단 받은 후, 항암치료를 받고 있던 남자 55세 환자에게서 갑자기 다량의 혈변이 생겼다. 혈압은 80/60으로 낮았고, 맥박은 100회 이상이었다.

우측 내목정맥 삽관술후 발생한 척추동맥의 가성동맥류

1개월 전 입원당시의 CT에서 superior mesenteric artery (SMA) 주변을 침범한 췌장암의 소견이 보인다. SMA가 약간 좁아져 있는 것 이외에 특이한 혈관 이상은 없었다. Superior mesenteric angiography상 근위부의 한 분지에서 생긴 pseudoaneurysm이 보인다 (Fig. 1).

5F cobra-1 catheter (Cook)를 SMA의 기시부에 위치 시킨 후 3F microcatheter (Renegade, Boston Scientific)를 사용하여 pseudoaneurysm이 생긴 분지를 선택하였다. 먼저 coil embolization을 시행하기로 하고 pseudoaneurysm 의 원위부까지 접근하려고 하였으나 혈관이 너무 가늘고 복잡하여 실패하였고, pseudoaneurysm과 근위부 및 원위부 혈관을 동시에 색전 하기 위하여 liquid embolic agent인 n-butyl cyanoacrylate을 사용하기로 결정하였다(Fig. 1). N-butyl cyanoacrylate (NBCA, B. Braun, Melsungen, Germany)와 lipidized oil (Lipiodol, Laboratoire Andre Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France)을 1: 2 (0.5cc : 1cc) 의 비율로 섞은 후 1cc 주사기에 담아 embolic agent를 준비하였다. Microcatheter를 10% DW 2cc로 세척한 후, 투시로 관찰 하면서 embolic agent를 소량 (약 0.4cc) 주입하여 근위부와 pseudoaneurysm 및 원위부의 일부 구간만을 채우도록 한 후 재빨리 microcatheter를 제거하였다. 색전 후 시행한 혈관조영에서 pseudoaneurysm 및 기시부의 근, 원위부는 완전히 색전되고 원위부 분지는 잘 유지되어있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2).

The superior mesenteric angiographies and selective angiography revealed a small pseudoaneurysm (arrow)arising from a jejunal branch (a). Two fine vessels (arrows) distal to the pseudoaneurysm were evident (b). We attempted to insert the tip of the microcaheter into the distal side of the pseudoaneurysm but failed.

Glue embolization using NBCA-Lipiodol mixture was performed. Radiopaque NBCA filled in proximal segment pseudoareurysm, and the distal segments of the jejunal branch is seen (a). Post-embolization angiog raphy demonstrated complete exclusion d the pseudcaneurysm (b).

가성동맥류를 색전 치료할 때는, 기시 혈관이 end-artery 가 아니라면, 가성동맥류 기시부의 proximal과 distal segment를 같이 색전 함으로서, 부행혈류를 통한 가성동맥류로의 혈류 흐름까지도 차단하는 방법이 가장 좋다. 장간막 동맥의 분지는 거의 대부분 에서 인접한 분지들과 연결되어 있으므로, 가성동맥류 기시부의 근위부만을 색전 한다면 부행혈류로 인하여 가성동맥류는 색전되지 않고 그대로 남아있게 되는 경우가 많다. 따라서 가성동맥류의 원위부까지 미세도관을 진입시킨 후, 원위부에서 근위부까지 microcoils등을 사용하여 색전 하는 방법이 가장 많이 사용된다. 본 사례는 가성동맥류의 distal segment까지 미세도관을 진입시킬 수가 없었던 경우인데, 실제로 드물지 않게 경험할 수 있다. Distal segment가 초 선택이 되지 않는다고 입자성 색전 물질을 사용한다면 원위 분지 까지도 완전히 막히게 되어 장 괴사가 생길 수도 있다. NBCA의 경우 액체성이고 혈액과 섞이면 빠르게 굳는 성질이 있으므로, 이를 잘 사용한다면 원위 분지를 보호하면서도 distal segment의 의도한 부분까지 잘 색전 할 수 있다. NBCA는 혈액이나 생리식 염수 등의 이온성 용액과 섞이면 바로 굳게 되는데, 굳는 시간은 NBCA의 농도로 조절할 수 있다. 대개 Lipidol과 섞어 사용하는데 NBCA와 Lipiodol을 1 : 2로 섞으면 굳는데 약 4.7초의 시간이 걸리고 1 : 3으로 섞으면 7.5~11.5초가 걸리는데, 병변 혈관의 크기나, 혈류 등을 고려하여 조절하여야 한다. 또한 NBCA주입 직전 미세도관을 5~10% DW으로 세척하여 NBCA가 관속에서 굳어버리는 일이 생기지 않도록 하여야한다.

1. Kish JW, Katz MD, Marx MV, Harrell DS, Harks SE. N-butyl cyanoacrylate embolization for control of aute arterial hemorrhage. J Vasd Interv Radiol 2004; 15:689-695 2. Yamakado K Nakatsuka A, Tanaka N et al. Transcatheter arterial embolization of ruptured pseudoaneurysms with coils and n-butyl cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:66-72. 3. Pollak JS, White RI Jr. The use of cyanoacrylate adhesives in peripheral embolization. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 907-913.