Arterioenteric fistula, Coil embolization

57세 / 남자

담관 팽대부 주위암(Ampulla of Vater cancer)으로 Whipple 수술을 받은 지 41일째인 환자가 심한 토혈을 보였음.

Arterioenteric fistula as a complication of Whipple operation

복강동맥 조영술(celiac angiography)에서 고유 간동맥과 수입각(afferent loop)과의 누관(fistula) 및 이를 통한 조영제의 심한 혈관외 유출이 보였음. 또한 누관의 근위부 간동맥에는 출혈로 인한 동맥 연축(arterial spasm)이 보였음.

3-F Progreat(r) microcatheter (Terumo, Europe, Tokyo, Japan)를 이용해 고유 간동맥 까지 진입해 실시한 혈관 조영술에서 고유 간동맥의 중간 부위에서 조영제의 혈관외 유출을 볼 수 있었으며, 누관 원위부의 간동맥은 보이지 않았음 (Fig. 1, 2). 누관의 입구까지 Progreat(r) microcatheter를 진입시킨 다음, microcoil 4개와 Gelfoam particle을 이용하여 색전술을 시행하였음. 색전술 후 실시한 혈관조영술에서 더 이상의 혈관외 유출은 보이지 않았음(Fig. 3). 상장간막동맥조영술상 측부 순환을 통한 혈관외 유출은 관찰되지 않았다. 가느다란 측부 순환을 통해 간내 동맥 (intrahepatic artery)이 조영되었으며, 이러한 간내 동맥에 의한 역행성 혈관외 유출 역시 보이지 않았음(Fig. 4).

Celiac angiogram shows extravasation of contrast media (arrows) to the afferent loop in a patient with Whipple operation. The proximal portion of hepatic artery shows luminal narrowing (arrowheads) due to vascular spasm and the distal portion of the hepatic artery is not seen.

Common hepatic arteriogram clearly shows an arterioenteric fistula (arrows) between the proper hepatic artery and the afferent loop.

Common hepatic arteriogram after embolization of the arterioenteric fistula with micrcocoils (arrows) and gelfoam particles shows complete obstruction of the fistula.

Superior mesenteric arteriogram shows no collateral pathway to the fistula (not shown). Portal venous phase of superior mesenteric arteriogram shows mild stenosis of proximal portal vein (arrows), but the porta venous flow is well-maintained.

동맥장관 누관(arterioenteric fistula)은 대동맥장관누관(aortoenteric fis tula)에 비해 상대적으로 덜 알려진 위장관 출혈의 드문 원인 중 하나이다. 혈관 수술후의 합병증 또는 동맥류가 흔한 원인이며 염증성 질환, 비혈관 수술(non-vascular operation), 악성 종양, 이물(foreign body), 췌장염, 방사선치료, 위십이 지장 궤양에 의해서도 생길 수 있다. 동맥장관 누관은 높은 사망률을 보일 수 있는 치명적인 질환이며 빠른 진단과 치료가 필수적이다. 심한 위장관출혈은 응급 혈관조영술의 적응증이며 출혈 부위를 찾는 것뿐 아니라 색전술을 통한 누관의 치료에도 중요한 역할을 한다. 수술 후 또는 악성 종양 환자에서 심한 위장관 출혈이 있을 때 동맥위장관 누관의 가능성을 고려해야 하며 혈관 조영술로 누관의 존재 여부 및 위치를 확인할 수 있다. 이러한 동맥위장관 누관에서 혈관내 치료는 광범위한 수술을 대신할 수 있으며, 또한 악성 종양 환자에서 고식적 치료의 역할도 할 수 있을 것이다.

1. Bergqvist D. Arteriœenteric fistula Acta Chirurgica Scandinavica 1987153:81-86 2. Hirakata R, Hasuo K, Yasumori K, Yoshida K, Masuda K Arterioenteric fistulae: diagnosis and treatment by angiography. Clin Radiol 1991;43:328-30 3. Knape S, Van Nieuwenhove Y, van Tussenbrœek F, Van den Brande P, Delvaux G. Endovascular techniques in the management of acute arterioenteric fistulas. J Endovasc Ther 2004,1189-93