Arteriovenous fistula, renal Artery, therapeutic blockade

44세 / 여자

2개월전 외부병원에서 건강검진 초음파에서 우연히 발견된 우측 신장에 종괴를 주소로 동정맥기형 의심 하에 신절제술을 권유받았으나, 수술을 거부하고 신동맥 조영술과 코일 색전술을 시행하기 위해 내원함.

우측 신장의 동정맥루

내원 당시 시행한 CT angiography 소견상 우측 신장 동맥으로부터 조영되는 커다란 크기의 과혈관성 종괴가 신우부위에 있고, 초기에 두 개의 유입정맥이 대정맥으로 직접 유입되고 있으며, 동맥과 정맥의 중간에 존재하는 모세혈관이나 신장 실질부위는 보이지 않았음 (Fig. 1). 우측 신장동맥 조영술에서 우측 신장 동맥으로부터 공급받는 4.9×1.8cm 크기의 동정맥루가 있었음 (Fig. 2).

CT angiography with arteria phase and 3D recostrudion image shows tortous enlarged feeding artery, aneurysmal vascular structures and early draining vein to NVC.

Renal angiography shows tortous feeding artery from renal artery, aeurysmal change of arteries and veins and earty draining large vein to IVC.

7Fr Renal guiding catheter} 5F Davis catheter(Cook, Bloomington, IL)를 이용하여 우측 신장동맥 조영술을 시행함. 우측 신장 동맥 조영술에서 1개의 커져있는 공급동맥이 우측 신장 동맥으로부터 나오고, 다수의 동맥류성 구조를 형성하며, 1개의 커다란 유입정맥으로 초기에 대정맥으로 유입됨을 확인하였음. 3F microferret catheter를 이용하여 공급동맥의 말단부를 선택한 후 6개의 Microcoil Platinum (Helical(r), Meditech,Boston Scientific, U. S. A)을 이용하여 공급동맥의 말단부에 coil의 이동을 막기 위해 mesh와 같은 형태로 coil을 설치한 후 이후 8개의 microcoil (Tornado(r), Cook, Bloomington, IL)을 이용하여 색전술을 시행하였음 (Fig. 3), 이후 혈관조영술 상 비정상적인 과혈관성 종괴는 보이지 않았음 (Fig. 4).

Fuloroscopic images shows embolization proœdure using 16 microcoils

Final renal angiography shows disappearance of abnormal vascuar structure after coil embolization.

신장의 동정맥루는 드문 질환으로 혈뇨의 원인으로 잘 알려져 있고, 원인으로는 신장에 대한 조직검사 및 수술 후에 생기는 2차적인 원인이 많고, 그 외에 그 외에 복부 및 요추에 대한 외상과 신장의 종양성 또는 염증성 질환이 원인으로 알려져 있다. 자연발생적으로 생기는 신장의 동정맥루는 2차적으로 발생한 경우보다 더욱 드물어서, 문헌 보고 상 110예만 보고되고 있다. 자연발생적인 동정맥루는 cirsoid(or congenital)와 idiopathic(or aneurysmal)의 두 종류로 분류되는데, cirsoid type은 다수의 작은 크기의 불규칙한 혈관의 집합체로 동맥과 정맥을 연결하는 정맥류성 구조와 arteriovenous shunting을 보이며, 침범된 혈관은 불규칙한 섬유화와 intima와 media층의 hyperplasia와 hypertrophy를 보이며, 다수의 실질 내 출혈부위를 보여, 이 부위가 파열되어 urinary system내로 출혈이 일어나게 된다. Idiopathic type은 2차성 동정맥루와 비슷한 양상을 보이는데, 1개나 그 이상의 동맥과 정맥의 직접적인 연결이 있고, 동맥벽에 다양한 fibrous and elastic element를 갖는 부분이 있고, 이는 확장된 정도나 퇴화된 정도에 따라 다르다. 그 원인은 잘 알려져 있지 않지만, 동맥류성 변화를 보이는 동맥이 정맥 벽을 미란시키는 것으로 알려져 있다. 우측 신장에서 자연발생적인 동정루가 가장 자주 발생한다고 알려져 있고, 그 발생위치가 2/3에서 신장 중앙에 , 나머지에서 두 개의 신극 중 한 곳에서 생기는 것으로 알려져 있다. 대개 여러 개의 동정맥루보다는 1개가 유일하게 생기며, 여자가 남자보다 2배정도 발생한다고 알려져 있다. 육안적 혈료가 특히 cirsoid type의 주증상이며, 자주 재발하고, 빈혈이나 출혈로 인한 혈괴로 인해 요로의 폐색을 유발하기도 한다. 고혈압이 두 번째로 많은 증상이며, 맥동성의 복부 종괴로 발견되기도 한다. Idiopathic type에서는 혈뇨는 드물고, 절반이하의 환자에서 발견되며, 고혈압이나 심혈관계 증상 및 삼부전등의 증세가 cirsoid type보다 많다고 알려져 있다. 드물게 무증상적인 상태로 발견되기도 한다. 혈관조영술에서 cirsoid type은 작고, 수많은, 불규칙하게 늘어나거나 꼬여있는 혈관들이 동백과 정맥을 여러개의 channel로 연결한 모양을 보이고, idiopathic type은 동맥류성 변화를 보이는 동맥과 정맥이 대정맥이나 신정맥, 심지어는 난소동맥으로 유입되는 것이 보이기도 한다. 여러 가지 치료적 접근법중 신절제술이 1970년 대까지가장 좋은 방법으로 알려져 있고, 가능하다며, 동정맥루만 절제하는 방법도 좋은 성적을 보인다고 알려져 있다. 두 type 모두에서 선택적 색전술을 통한 치료법이 증가하는 추세를 보이며, coil, gelform, autologous clot, Amplaz devise 등이 색전물질로 이용되어 왔다. 물론 색전술후 신절제술을 다시 시행 받은 경우도 보고되어 있다. 결론적으로 신장의 동정맥루는 드문 질환으로 본 예에서와 같이 무증상인 상태로 우연히 발견되는 idiopathic type의 경우는 더욱 드물고, 시술 이전에 시행한 CT angiography에서 한 개의 공급동맥과 유입정맥이 있음을 확인하여 코일 색전술을 계획하였다. 혈관조영에서 동맥류성 변화를 보이는 한 개의 동맥과 정맥의 동일한 소견을 보였고, 코일의 migration을 예방하기 위하여 형태의 서로 다른 두 가지 형태의 코일을 이용하여 성공적으로 색전술을 시행한 증례이다.

1. G. B. Fogazzi, M. Moriggi and U. Fontanella. Spontaneous renal arteriovenous fistula as a cause of hematuria. Nephrol Dial Transplant 1997;12:350-356 2. Boijsen E, Kohler R Renal arteriovenous fistulae. Acta Radiol 1962:57:433-445 3. Nakamura H, Uchida H, Kuroda C et al Renal arteriovenous malformation: transcatheter embolizaton and follow-up. AJR 1980;137:113-116