Arteries, extremities Arteries, injury Arteries, therapeutic embolization

48세 / 남자

1년전 교통사고로 수상하여 우측 경골비골분쇄개방골절(tibia fibula communited open fracture)로 외부병원에서 폐쇄골절교정 및 외고정술(closed reduction and external fixation with llizarov)을 시행받은 후 불유합으로 개방골절교정 및 내고정술(open reduction and internal fixation)을 시행받았음. 내원 한달전부터 우측 하지의 수술부위에서 간헐적인 출혈이 있었으며 3일전부터는 절개부위를 통해 지속적인 출혈이 있어 전원됨 (hemoglobin 8.5g/dL).

우측 전경골동맥 가성동맥류

출혈의 원인을 찾기 위해 우측하지의 동맥조 영술을 시행한 결과 전경골동맥 원위부에서 약 1.5×1 cm 크기의 와류를 형성하며 조영제로 충만되는 가성동맥동맥류가 보임. 가성동맥류의 경부는 약 5 mm로 측정됨 (Fig. 1).

Right femoral arteriogram shows a pseudoaneurysm of the anterior tibial artery at the dista end of the plate for fixaion of fracture site d the tibia.

좌측 대퇴동맥을 천자하여 5 Fr sheath를 설치한 후 0.035 inch Radiofocus guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 5 Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)의 끝을 우측 슬와동맥에 위치시켰다. 동맥조영상에서 경골골절부위를 고정하기위한 금속판의 원위부말단과 접한 전경골동맥에서 가성동맥류가 발견되었다. 이에 대한 색전술을 시행하기 위해 다시 동축기법(coaxial technique)으로 Neuromicroferret catheter (Cook)를 전진시켜 가성동 맥류의 경부를 지나 원위부 전경골동맥에 위치시키고 3mm~2cm 크기의 Tornado Embolization Microcoil (Cook) 3개로 색전술을 시행하였다 (Fig. 2). 미세도관(microcatheter)을 통해 동맥조영술을 시행하여 원위부로의 혈류가 완전히 차단된 것을 확인하고 (Fig. 3), 미세도관을 당겨 끝을 가성동맥류의 근위부에 위치시켰다. 미세도관 통해 4mm~2cm 크기의 Tornado Embolization Microcoil 3개를 삽입하여 근위부 색전술을 시행하였다. 색전술 후 미세도관을 통해 시행한 동맥조 영상에서 전경골동맥을 통한 가성동맥류의 충만은 없었으며 (Fig. 4), 미세도관을 제거하고 5 Fr Cobra catheter를 통해 시행한 슬와동맥조 영술 상에서 가성동맥류 원위부의 전경골동맥과 발등동맥은 근육형동맥을 통한 측부순환에 의해 다시 차고있으나 전경골동맥의 원위부로부터의 역류에 의한 가성동맥류의 충만은 더 이상 보이지 않았다.

After cross neck portion of the pseudoaneurysm using coaxial technique, embolization of the anterior tibia artery was performed with Tonado coils.

Angiogram after coil embolizaion of the distal segment to the pseudoaneurysm shows complete occlusion of the distal anterior tbial artery.

Angiogram via microcatheter after coil embolization of proximal segment shows complete exclusion of the pseudoaneurysm.

Final femoral arteriogram via cobra catheter shows retrograde filling of the distal anterior tibial artery by collateral arteries from the posterior tibial and peroneal arteries But retrograde flow is stopped by the microcoils and filling of the pseudoaneurysm is not seen.

가성동맥류는 췌장염등의 염증성질환, 베쳇씨병이나 신경섬유종증 등의 혈관질환, 자상이나 골절등의 외상뿐만아니라 수술, 경피적 도관삽입 및 조직생검등 후에 의인성으로 발생하는 등 다양한 원인에 의하여 혈관의 손상후에 혈관벽의 일부 층이나 혈관주위조직에 의해 둘러싸여있는 상태이다. 이와 같이 완전한 혈관벽의 구조를 갖지 못하는 해부학적 특징 때문에 가성동맥류는 지속적인 동맥압에 의해 파열되어 대량출혈을 유발하게되며 최근에는 수술적치료 대신에 경도관동맥색전술 등의 인터벤션 치료가 우수한 치료방법으로 알려져 있다. 가성동맥류의 경도관동맥색전술을 시행할 때 가장 이상적인 방법은 가성동맥류로의 혈류를 완전히 차단하기 위해서는 가성동맥류의 원위부 혈관까지 카테터를 전진시켜 근위부와 원위부를 함께 색전하는 것이다. 색전을 시도하려는 혈관주위에 측부혈관의 발달이 미약하거나 장기에 따라 말단부동맥의 가성동맥류에서는 근위부만 색전술을 시행하여도 성공적으로 지혈시킬 수 있지만 측부혈관이 잘 발달된 경우에는 근위부동맥만 색전술을 시행하면 측부순환을 통한 역행성혈류로 인해 가성동맥류가 다시 차게되므로 지혈성공율이 감소하게된다. 또 근위부의 섭식동맥만을 먼저 색전할 경우 역행성혈류에 의해 가성동맥류가 차서 원위부의 색전을 시도할 때 근위부의 색전물질이 카테터의 전진을 방해하여 치료를 실패할 수도 있다. 색전술에 이용되는 색전물질로는 젤폼과 같은 일시적 색전물질은 가성동맥류의 재개통이나 시술과정동안 가성동맥류가 파열될 수 있으므로 영구적 색전물질을 이용하는 것이 좋다. 영구색전물질는 코일이 가장 많이 이용되며 코일로 가성동맥류를 채울 경우 시술 중 파열되거나 시술 후 가성동맥류의 확장으로 인한 재출혈의 위험이 있으므로 근위부 및 원위부 동맥을 막아야 한다. 그러나 색전하려는 동맥의 크기가 너무 작을 경우에는 코일을 사용할 수 없으므로 젤폼을 사용하거나 최근에는 글루(glue)를 이용한 색전술을 시행하기도 한다.

1. 박지강, 황재철, 이덕희, 윤현기, 송호영, 성규보, 내장동맥 가성동맥류의 경도관 동맥 색전술: 색전술 방법을 중심으로. 대한방사선의학회지 2000;43:703-710 2. 강성수 한영민, 김규식, 진공용, 김종수, 정경호 등. 가성동맥류 및 동맥류에서의 경도관 동맥 색전술: 유용성과 색전물질에 따른 치료효과. 대한방사선의학회지 1997:376:3-69 3. Baker KS, Tisnado J, Cho SR, Beachley MC. Splanchnic artery aneurysms and pseudoaneurysms: transcatheter embolization. Radiology 1987;163:135-139 4. Schoder M, Cejna M, Langle F, Hittmaier K, Lammer J. Glue embolization of a ruptured celiac trunk pseudoaneurysm via the gastroduodenal artery. Eur Radiol 2000;10:1335-1337