Uterine arteries Embolization, uterus Myoma, uterus

34세 / 여자

미혼 상태인 34세 여자 환자는 내원 하루 전부터 시작된 우하복부 통증과 과다월경을 주소로 본원 방문하여 시행한 복부초음파와 자기공명영상 검사상에서 근층내 자궁근종 진단(intramural type) 받고 자궁 보존을 위해 자궁 동맥 색전술을 시행하였다.

Preprocedural trans abdominal USG, About 9.3×8.2×8.7cm size heterogenous hypoechoic mass in uterine fundus and body.

A. Preprocedural MRI on T2-weighted sagittal image intramural type myoma is demonstrated in uterine fundus and body. B. Preprocedural MRI on gadolinium enhanced T1-weighted image, well enhancement of mycma is demonstrated.

근층내 자궁근종

색전술 시행 전에 시행한 복부 초음파와 MRI상 9.3x8.2x8.7cm크기의 벽내 자궁근종이 관찰되었고 양측 난소 및 주위 장기는 정상이었다. 5Fr pigtail catheter tip을 신동맥(renal artery) 기시부 상방에 위치시키고 시행한 pelvic angiogram(both iliac angiogram)에서 좌측 자궁동맥의 비후 소견과 함께 자궁의 과혈관 분포를 보이고 있으며 우측 자궁동맥도 경한 비후소견은 있으나 우측 자궁동맥을 통한 과혈관분포는 없었다. 5Fr cobra catheter로 좌측 내장골동맥(left internal iliac artery)을 선택하여 시행한 좌측 내장골동맥 혈관조영상(left internal iliac angiogram)에서도 좌측 자궁 동맥의 비후 소견 및 자궁의 혈관분포 상태가 심하게 증가 되어 있었다. 2.8F Microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)을 이용하여 자궁동맥을 초선택 하였으며 미세카테타의 끝을 cervicovaginal branch를 넘긴 후 자궁동맥의 ascending portion에 위치시킨 후 355~500μm의 Polyvinyl alcohol particle(Boston, scientifics, USA)을 이용하여 좌측 자궁동맥 색전술을 시행하였다. 좌측 자궁 동맥의 상행 분절이하의 원위부를 색전하였으며 cervicovaginal branch 및 lower uterine segment는 자궁괴사의 가능성을 줄이기 위하여 색전을 피하였다. 5Fr Yashiro catheter를 이용하여 시행한 우측 내장골동맥 혈관 조영상(right internal iliac angiogram)에서는 우측 자궁동맥의 경한 비후 소견은 있었으나 자궁으로의 과혈관 분포의 소견은 없었다. 측부혈류 차단을 위해 좌측과 마찬가지로 2.8Fr Microcatheter를 이용하여 우측 자궁동맥을 초 선택한 후에 510~750μm의 Polyvinyl alcohol particle을 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 2시간 후 시행한 조영전 컴퓨터단층촬영에서 조영제와 색전물질인 PVA가 혼합되어 고음영을 보이며 자궁근종에만 치밀한 침착(compact deposit)을 보이고 있었으며 환자는 시술 2일 뒤 별다른 부작용 없이 퇴원하였다. 시술 3주 후 환자는 하복부통증과 과다 월경의 증상은 소실되었으며 시행한 복부 초음파에서 자궁근종 크기는 6.4×6.8×6.5cm.으로 크기가 많이 감소 한 것을 확인할 수 있었다.

A. Nonselective pelvic arteriogram reveals dilated, tortuous left uterine artery and increased vascularity in uterus. B. Left intemal iliac arteriogram, marked hypertrophy of left uterine artery and increased vascularity of uterus. C. Right intemal iliac arteriogram, mild hypertrophy of right uterine artery, but non visible increased vascularity in uterus. D. Following embolization with polyvinyl alcohol particles, left uretine arteries are occluded. E. Following embolization with polyvinyl alcohol particles, right uretine arteries are occluded.

Precontrast CT scans ater post embolization 2 hours, myoma shows high density with compact uptake of contrast and PVA particie.

3 weeks follow-up transabdominal USG after uterine artery embdizaion, marked decreased sized myoma about 6.4×6.8×6.5cm

자궁 근종은 35세 이상 여성의 약 20~40%에서 발견되는 여성의 골반내 종양중에서 가장 흔한 질환이다. 이들 중 약 50%에서는 특별한 증상이 유발되지 않아 별다른 치료를 필요로 하지는 않으나 과다 출혈이나 심한 생리통, 또는 종괴에 의한 압박으로 인한 하복부 불편감이나 통증, 빈뇨, 요통, 변비와 요로 압박에 의한 수신증 등의 증상이 발생되는 경우에는 치료를 요하게 된다. 일반적으로 자궁근종의 치료는 근종절제술(myomec tomy), 자궁적출술(hys terectomy) 등의 수술적방법과 호르몬 치료등의 방법이 이용되고 있다. GnRH-agonist 등의 호르몬치료는 일시적인 폐경상태를 유발하여 자궁근종의 크기를 감소시키지만 골다공증의 합병증과 오랜 시간 사용할 수 없는 단점과 함께 치료후 근종의 크기가 다시 증가하는 부작용이 있다. 또한 근종절제술의 경우는 약 25%에서 추가적인 수술적 치료를 요하게 되며 자궁적출술이 근치적인 치료방법이기는 하지만 자궁을 보존 할수 없어 향후 출산이나 여성 상실등의 문제를 갖고 있다. 자궁동맥 색전술은 출산후 심한 출혈이 있는 경우에 지혈의 목적으로 약 20여년 전부터 새행되어 오던 시술로 자궁근종의 치료에는 1995년 Ravina 등에 의해 자궁근종치료를 위한 자궁동맥 색전술의 효과가 처음 보고된 이후 비교적 덜 침습적인 치료로 수술보다 적은 약 1% 미만의 합병증과 짧은 입원기간으로 월경과다, 골반통, 압박증상(pressure symptom) 등의 증상을 갖는 자궁근종의 치료에 효과적이라는 여러 보고와 함께 근종절제술, 자궁적출술 등의 기존의 수술적 치료를 대체하는 치료방법으로 많이 증가하고 있다. 이러한 자궁동맥 색전술은 근종의 출혈성 경색(hemorrhagic infarction)과 유리질 변성(hyaline degeneration)을 초래하여 근종을 치료한다고 생각되고 있다. 이러한 자궁동맥 색전술은 자궁근종의 변성과 더불어 크기를 감소시켜 대략 80% 이상에서 월경통, 골반통, 압박증상 등의 증상호전을 보이며 특히 Walker 등은 400명의 환자를 대상으로 전향적으로 연구한 결과, 자궁동맥 색전술을 시행 받은 환자의 84%가 증상 호전이 있었고, 97%가 시술결과에 만족하였다고 보고하였다. 따라서 자궁근종의 치료에 있어서 자궁동맥 색전술은 수술을 대치하는 일차적 치료방법으로 매우 유용하고 효과적일 것으로 사료된다.

1. Ravina JH, Herbreteau D, Cirau-Vigneron N, et al Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet, 1995;346:671-672 2. Worthington-Kirsch RL, Popky GL, Hutchins FL. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: Quality-of-life assessment and clinical response. Radiology, 1998;208:625-629 3. Goodwin SC, McLucas B, Lee M, et a. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata; midterm results. JVIR 1999;10:1159-1165 4. Wallker WJ Pelage JP. Uterine artery embolization for symtomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up, BJOG. 2002 Nov;109(11):1262-1272 5. Spoes JB, Ascher SA, Roth AR Kim J, Levy EB, Gomez-Jorge J. Uterine artery embolization for leiomyomata, Obstet Gynecol. 2001;98(1):29-34