gastrointestinal tract, hemorrhage, Gastrointestinal tract, intervention

61세 / 남자

담관암으로 Whipple operation과 방사선 치료를 받은 과거력이 있는 환자로 수시간의 지속적인 다량의 토혈을 주소로 응급실 내원. 내시경 검사상 십이지장의 거대 궤양에서 대량의 급성 출혈이 발견, 내시경하에서 치료를 시도했으나 출혈 지속돼 응급으로 색전술을 시행함.

massive active bleeding from large duodenal ulcer

Celiac angiogram상 Rt. hepatic artery에서 부터 십이지장 궤양으로 직접 연결되는 tract를 통해 조영제가 십이지장으로 흘러가는 대량 급성 동맥성 출혈이 관찰(Fig 1). Microcatheter를 이용하여 Rt. hepatic artery와 연결된 tract을 선택한 후 시행한 혈관촬영상 주입된 조영제가 직접 십이지장으로 extravasation 되는 소견이 관찰(Fig 2). 간의 lateral segment는 Lt. gastric artery로부터 혈류공급을 받는 accessory Lt. hepatic artery의 혈관 기형이 동반되어 있었음.

Celiac arteriogram shows extravasation of lots of contrast material into duodenal bulb, which bleeding tract is connected with Rt. hepatic artery

Superseledive arteriogram using microcatheter placed at bleeding track shows direct communication between duodenal ulcer and Rt.hepatic artery

Microcatheter로 Rt. Hepatic artery를 선택한 후 bleeding tract 전과 후에서 platinum microcoil 3개를 삽입하여 embolization을 시행. Embolization 후 시행한 celiac angiogram상 coil 이 고유간동맥으로 일부 삐져나와 고유간동맥 전체가 색전되는 소견이 관찰되며 조영제의 extravasation은 더 이상 관찰되지 않음.(Fig 3). 간으로의 arterial flow는 Lt. gastric artery에서 부터의 혈류에 의해 영양 공급을 받아간 양 엽 모두 정상적으로 arterial flow 가 관찰됨(Fig 4).

Celiac arteriogram after coil embolization of Rt. hepatic artery shows no more extravasation of contrast media and unintentional complete ocdusion of proper hepatic artery.

Lt. gastric arteriogram shows good arterial flow to the liver including Rt.lobe

환자는 시술 전 지속적인 수혈에도 불구하고 혈색소가 7~8 mg/dl 을 유지하기 어려웠었으나 시술 후에는 혈색소가 10mg/dl 이상으로 상승되었고, 간 기능 장애를 시사하는 소견 없었으며 더 이상의 토혈 없이 내시경으로 출혈이 없는 거대 궤양을 확인하고 전신상태 호전되어 시술 일주일 후 퇴원함.

비정맥류성 급성 위장관 출혈은 대부분 내시경적으로 진단하고 직접 치료를 시행하지만, 약 10% 이상에서는 내시경적 치료가 실패하여 다른 방법으로 치료를 해야하는데 수술은 그 자체의 위험성이 매우 높아 잘 시행되지 않으며, catheter를 이용한 중재적 시술이 급성 상부 위장관 출혈의 진단 및 치료에 있어 매우 유용한 것으로 인정받고 있다(1~3). 상부장관 출혈의 중재적 치료는 하부장관의 출혈에 비해 재출혈의 빈도가 높아 성공률이 떨어지는 것으로 알려져 있으며 중재 시술시 사용되는 색전 물질로는 PVA, gelatin sponge, coil, glue 등 여러 가지가 사용되고 있다(2,4) 본 증례는 십이지장에 위치한 거대 궤양에서 대량의 급성 출혈이 있었던 경우로 내시경적 치료가 실패해 중재시술로 치료 하였다. 혈관촬영 소견상 간동맥에서 십이지장 궤양으로 직접 연결되는 출혈 소견이 관찰되었으며 microcatheter를 이용하여 간동맥과 궤양 사이의 tract에서 coil을 삽입하였으나 coil이 모두 십이지장으로 빠져나가 간동맥 자체를 coil로 색전하여 성공적으로 지혈하였다. Coil 색전술에 의해 원치 않았던 고유간동맥 자체가 폐쇄되는 부작용이 있었으나 Lt.gastric artery로부터 간전체로 hepatic flow가 유지돼 환자에게는 치명적인 손상이 전혀 없었다.

1. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroerterology 1992; 102:139-148 2. Rahn NH, Tishler JM, Han SY, Russinovich NAE. Diagnostic and interventional angiography in acute gastrointestinal hemorrhage. Radiology 1982;143:361-366 3. Defreyne L, Vanlangenhove P, DeVos M, et al. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology 2001; 218:739-748 4. Darcy M. Treatment of lower gastrointestinal bleeding: vasopressin infusion versus embolization IR 2003; 14: 535-543