aortic aneurysm, abdominal stent-graft endoleak

69세 / 남자

특이 증상 없음

복부 대동맥류

복부 CT 에서 우연히 신장 동맥 3cm 하방부터 양측총장골동맥(common iliac artery)까지 포함하는 복부대동맥류가 발견된 환자로(Fig. 1) 스텐트 그라프트를 삽입하기 위해 본과로 의뢰되었다. 양쪽 총장골동맥을 포함하는 병변이었으므로 끝이 두 갈래인 스텐트 그라프트를 삽입하였고(Fig. 2) 시술 후 시행한 혈관조영 영상에서 지연기에 요동맥(lumbar artery)이 조영되며 스텐트 외부와 대동맥 사이 공간에 조영제가 차는 type I endoleak 소견이 관찰되었다 (Fig. 3). 그 양이 많지 않았으므로 추적관찰하기로 하였고 4일 뒤 시행한 CT에서도 스텐트와 대동맥 사이에 조영제가 차는 소견이 보이지만(Fig. 4) 그 양은 더욱 줄어든 것을 확인하였다.

Infrarenal abdominal aortic aneurysm was deteded on CT scan. The maxima diameter was measured about 7cm.

Bifurcated aortic stent-graft was inserted after bilateral common femoral arteriotomy.

On postimplantation angiogram, type Il endoleak was observed via lumbar arteries.

On follow-up CT scan, minimal enhancement is noted in the lumen outside the stent-grat but within aneurysm sac

양측 총대퇴동맥을 노출시켜 동맥절개술(arteriotomy)을 시행였다. 5F sizing catheter(Cook, Bloomington, USA)를 오른쪽 대퇴동맥을 통해 복부 대동맥에 위치시킨 뒤 얻은 혈관조영 영상에서 방추형의 대동맥류가 신장 동맥 하방에서 양측 총장골 동맥까지 침범하고 있는 것이 확인되었다. 왼쪽 총대퇴동맥을 통하여 카테터를 삽입하고 Lunderquist 유도철선(Cook, Bloomington, USA)을 따라 32mm × 118mm Zenith endovascular graft(Cook, Bloomington, USA)을 main body device를 삽입하고 복부 대동맥 내에서 확장시켰다. 오른쪽 대톼동맥을 통하여 5F Simmons 카테터를 삽입하고 main body의 왼쪽 가지를 선택한 후 유도철선(Terumo, Tokyo, Japan)을 따라 Simmons 카테터를 전진시킨 후 유도철선을 Lunderquist로 교체하였다. Lunderquist 유도철선을 따라 오른쪽 20mm×71mm limb Zenith extension device(Cook, Bloomington, USA)를 삽입하고 확장시켜 main body와 연결시켰으며(Fig. 2) 같은 방법으로 왼편 20mm×54mm extension limb(Cook, Bloomington, USA)을 연결시켰다. 모든 ex tension limb을 삽입한 후occlusion balloon 카테터를 이용하여 스텐트 그라프트를 혈관벽에 밀착시켰다. 마지막 혈관조영 영상에서 스텐트 그라프트는 충분히 늘어나 있고 대동맥류는 혈류와 격리된 것을 확인하였다. 지연기 영상에서 요동맥을 통한 type I endoleak 소견이 관찰되었으나(Fig. 3) 그 양이 많지 않아 자연적으로 막힐 것으로 예상되어 더 이상 시술을 시행하지 않았다.

Endoleak이란 스텐트 그라프트 삽입 후 원인에 상관없이 스텐트 그라프트 바깥쪽과 대동맥류낭 사이 공간으로 혈류가 개통되는 것을 말한다. Endoleak는 어느 환자에서나 생길 수 있지만 해부학적으로 혈관의 굴곡이 심하거나 측부 순환이 많이 발달된 경우, 또 동맥류닝에 혈전이 많은 환자에서 더 흔히 발생한다는 보고가 있다. 대동맥류로 스텐트 그라프트 시술을 받는 환자의 30% 정도에서 발생하며 그 원인에 따라 크게 5가지로 분류한다. 스텐트-그라프트 부착부위를 통해 endoleak가 생길 경우 type I으로 분류한다. 근위부에서 생겼을 경우 IA, 원위부에서 생겼을 경우 IB로 세분하기도 한다. 측부순환을 통해 endoleak이 생기는 경우 type II로 분류한다. 대개 원인이 되는 혈관은 요동맥과 하장간막동맥 (inferior mesenteric artery)이다. Type II는 스텐트 그라프트의 구조가 망가지면서 endoleak이 생기는 경우이다. 스텐트가 꺾이거나 구멍이 생기면서 발생한다. Type IV는 성공적으로 스텐트 그라프트를 삽입한 뒤 일시적으로 보이는 endoleak을 분류하는 카테고리로 주로 혈액응고 이상이 있는 환자에서 보이며 특별한 조치는 필요없다. 그라프트의 미세구멍이 원인으로 생각된다. 원인에 상관없이 스텐트 외부와 대동맥류낭 사이 공간이 확장되는 경우를 type V로 정의하며 endotension이라 부르기도 한다. Endoleak의 치료는 원인에 따라 다르다. Type I의 경우 혈관성형술이나 스텐트 그라프트 연장을 통해 체순환이 대동맥류낭 내로 들어가는 것을 막아주어야 한다. Type Ⅱ의 경우 논란의 여지가 많으나 대개는 자연적으로 혈전이 형성된다고 본다. 일부는 나중에 파열의 원인이 될 수 있으므로 색전술을 시행해야 한다는 주장도 있다. Type I endoleak 역시 발견되면 즉시 교정해 주어야 하며 추가 스텐트 그라프트로 구조 결함 부위를 보강해 준다. Type ⅣV는 흔하지 않으며 특별한 치료를 필요로 하지 않는다. 스텐트 그라프트 삽입 시술 후에 보일 수 있는 endoleak의 소견과 그 원인을 파악하고 있어야 즉각적인 처치가 필요한지 혹은 추적관찰을 할 것인지 결정하는 데 도움이 될 것이다.

1. Richard A. Baum, S. William Stavropoulos, Ronald M. Fairman, and Jeffrey P. Carpenter Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic aneurysm J Vasc Interv Radiol 2003 14: 1111 -1117. 2. Towne JB. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg. 2005 Feb:189(2):140-9. 3. S. William Stavropoulos, Timothy W.I. Clark, Jeffrey P. Carpenter, Ronald M. Fairman, Harold Litt, Omaida C. Velazquez, Erik Insko, Michæl Farner, and Richard A Baum Use of CT Angiography to Classify Enddeaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic aneurysm J Vasc Interv Radiol 2005 16: 663-667.