Arteries, renal. Arteries, stenosis or obstruction. Arteries, transluminal angioplasty. Takayasu arteritis.

24세/ 여자

3년전 고혈압으로 진단받음. 가끔 두통을 호소하나 특이한 증상은 보이지 않음.

신정맥 renin, aldosterone치와 captopril test등을 시행하여 신혈관성 고혈압을 의심함.

Takayasu 동맥염

흉부 X에서는 특이한 소견 없음. Renal scan상 좌측 신장이 작고 perfusion과 excretion function이 우측에 비해 현저히 떨어짐. 복부 MRI상 신동맥이하 복부대동맥의 분절협착이 있음. 복부 대동맥 혈관조영술상 신동맥 하부의 대동맥과 좌측 신동맥의 심한 협착(80% stenosis)이 있고 우측 신동맥은 대동맥 기시부에서 30% stenosis가 있음(Fig.1)

Pre-PTRA abdominal aortogram shows 80% long-segment stenosis of left renal artery, 30% stenosis of proximal renal artery, and irregular narrowing of infrarenal abdominal aorta.

Seldinger Technique을 이용하여 좌측 신동맥의 기시부에 guiding catheter (Cordis)를 놓고 guide wire (0.014 inch, Medi-Tech)를 협착부위로 통과시켜 신문부에 삽입함. 4mm balloon catheter를 exchange하여 신동맥 확장을 시도함. 8-9 ATM의 기압으로 20초간 4회 ballooning한 후 협착부위가 충분한 확장이 이루어졌을 때 balloon catheter를 빼내고 다시 aortogram을 실시하여 확장된 정도를 확인함. 협착된 신동맥이 직경이 50%까지 확장됨(Fig.2). 혈관성형술전 환자의 혈압이 180-240/100-120mmHg 정도에서 시술한 다음날 부터 130-140/70-80mmHg으로 하강됨. 4일간 혈압을 계속 측정하였으나 정상범위에서 안정됨.

Post-PTRA abdominal aortogram reveals 50% stenosis of left renal artery.

신혈관성 고혈압의 원인으로는 죽상동맥경화증, 섬유근이형성증, Takayasu동맥염등 여러가지가 있다. 1978년 Gruntzig등이 처음으로 balloon dilatation catheter를 사용하여 동맥경화성 신동맥 협착을 성공적으로 치료한 이후 혈관성형술이 신혈관성 고혈압의 치료술로 각광받고 있고, 일차적 성공율도 대개 80-95%로 보고되고 있다. Takayasu 동맥염은 Nasu 분류법에 의하면 4가지 Type이 있고, 협착부위는 흉복부대동맥과 그 분지에서 가장 많다고 한다. 저자들의 증례는 Type 3인 복부대동맥과 신동맥이 협착을 보인 경우이다. Takayasu 동맥염에서의 혈관성형술은 초기 반응도 중요하지만 장기적인 추적에서 효과를 나타낸다고 한다. 시술시행 30분이내에 일시적인 고혈압이 30%정도에서 나타난다고 보고되고 있어 주의를 요하고, 이러한 현상은 5시간 이내에 대부분 소실되고 24시간을 넘기는 경우가 없어 24시간 이후에는 시술의 결과를 정확히 알 수 있다. 혈관성형술이 실패하는 요인은 협착부위로 guide wire가 통과를 못하거나 고압에도 확장이 안되는 경우등이다. 합병증으로는 조영제에 의한 일시적인 신부전과 내막하 박리, 신동맥혈전증이나 신동맥 혹은 그 이하 대동맥 분지의 색전증, 신동맥 파열 등이 있다. 혈관성형술은 비수술적 요법으로 추적검사에서 질병이 재발하더라도 비교적 간단한 술식으로 재시도할 수 있는 등 여러가지 이점이 있다. 본 환자는 antihypertensive medication으로 어느정도 조절이 되고 있으나 약물 요법으로만으로는 협착이 계속 진행하여 nephrectomy까지 고려되는 상황이어서 혈관성형술을 먼저 시도하고 경과를 관찰하기로 하였다. 혈관성형술은 original dimeter만큼 balloon size를 선택하여야 하나 환자의 좌측신동맥협착부위가 비교적 길어서 (약 15mm) original diameter인 6mm보다 작은 4mm balloon size를 선택하였다. 장기간 추적검사가 되지 않았지만 고혈압이 재발시 혈관성형술을 재시도 함으로써 고혈압이 치유될 수 있으리라 생각된다.

1. 박재형, 김승협, 한만청, 김성권,이정상, 김상준: 경피경관 혈관성형술. 대한방사선의학회지 24:57-63, 1988 2. Charles J. Tegtmeyer, Charles D. Kellum, Carlos Ayers: Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement of renal artery: results and long-term follow-up. Radiology 153:77-84, 1984. 3. Marcel F. Sru, Thomas A. Sous, Souheil Saddekni, et al.: Intimal fibromuscular dysplasia and Takayasu's arteritis: delayed response to percutaneous transluminal renal angioplasty, Radiology 157: 657-660, 1985.

Takayasu 동맥염의 Nasu 분류 (1976) Type I: Branches of aortic arch only Type II: Thoracic aorta and its branches Type III: Abdominal aorta and its branches Type IV: Extensive involvement of whole aorta and its branches Takayasu 동맥염의 Ueno 분류 (1975) Type I: Aortic arch and its branches Type II: Descending thoracic and abdominal aorta Type III: Mixed variety of type I and II Type IV: Involvement of pulmonary artery in addition to type I, II or III