자궁 근종은 자궁의 가장 흔한 양성 종양으로 40세 이상 여성의 40-50%에서 발생한다. 자궁 근종이 있는 환자의 약 25%에서 증상이 있는데, 월경 과다, 월경통, 부정 자궁 출혈, 종괴에 의한 압박감, 빈뇨 등이 있다. 자궁 근종의 치료 방법은 수술과 비수술적 요법이 있다. 수술적 요법으로는 자궁 적출술, 근종 절제술이 있다. 비수술적 요법으로 자궁 동맥 색전술(uterine artery embolization)은 자궁근종의 치료법으로서 수술을 대치할 수 있는 효과적인 방법으로 수술에 비하여 안전하고, 월경 과다, 월경통, 종괴에 의한 압박 증상을 치료하는 데 효과적이다. 자궁 동맥 색전술을 시행한 후 81-95%의 환자에서 증상이 호전된다는 보고가 있다. 그러나 대부분의 치료 효과의 판정은 환자의 증상이 호전된다는 주관적 기준이므로 객관적 기준이 모호하다. 자궁 동맥 색전술을 시술 한 후에 추적 검사로 질식 초음파를 사용하여 자궁 근종의 용적을 측정 한다. MRI는 자궁 동맥 색전술을 시행한 후에 자궁과 자궁 근종의 변화를 관찰하는데 유용한 검사이고, 자궁 동맥 색전술 시행 전의 MRI 소견으로 치료효과를 예측하는데 도움을 줄 수 있다.

MRI는 시행하는 기관에 따라서 다양한 기법을 시행하게 된다. 일반적으로 시행하는 기법은 pelvic phase array coil을 장착하고 시행하며, 일반적으로 T1 weighted turbo spin echo axial과 sagittal images, T2 weighted turbo spin echo axial, coronal, sagittal images를 시행하고, 조영제로 Gadolinium 제재를 이용하여 조영 증강 전과 후에 two-dimensional fast low angle shot sequence를 이용하여 sagittal image를 시행하고, 필요한 경우에 axial images와 coronal images를 추가로 시행한다. MRI를 시행하기 전에 장운동에 의한 운동인공물을 감소시키기 위하여, Buscopan 또는 Glucagon을 근육 주사한다.

1. Signal intensity changes 자궁 동맥 색전술 후에 시행한 MRI에서 자궁 근종은 T1 강조 영상에서 색전술 직후에는 균질한 고신호 강도를 보이고, 색전술 후 1개월, 4개월까지 이 소견이 지속되다가 점차적으로 불균질한 저신호 강도를 보인다. T2 강조 영상에서는 자궁 동맥 색전술 직후에는 신호강도의 변화가 없지만, 색전술 시행 후 1개월, 4개월에는 대부분의 자궁 근종의 신호강도가 감소한다(Fig. 1).

Before embolization, It is a round well defined low signal intensity mass in T2WI(A), and highly enhanced nearly equal to the myometrium after Gd-enhanced T1 weighted image(B). After embolization, its volume is markedly reduced. It shows high signal intensity in T1 weighted image(C), dark signal intensity in T2 weighted image(D), and no enhancement(E) suggesting hemorrhagic necrosis.

자궁 동맥 색전술 시행 후에 T1 강조영상에서 자궁 근종이 고신호 강도를 보이는 이유는 자궁 근종의 출혈성 괴사와 혈액의 붕괴 산물 때문으로 생각된다. 자궁 동맥 색전술 시행 직후에 나타나는 고신호 강도는 메트헤모글로반을 형성하기에는 너무 빠른 시기이므로, 이보다는 자궁 근종 내부의 혈액 용적이 감소하고, 자궁 동맥 색전술 시에 사용한 요드 성분의 조영제가 축적되어서 나타난다고 생각한다. 그러나 자궁 동맥 색전술을 시행한 후 1개월 뒤의 MRI T1 강조 영상에서도 불균질한 고신호 강도를 보이는 이유는 메트헤모글로빈에 의한 현상으로 생각된다. 변성되지 않은 자궁 근종은 MRI T2 강조 영상에서 특징적으로 경계가 분명한 종괴로서 균질한 저신호 강도를 보이고, 조직학적으로는 다양한 양의 중간의 아교질을 갖는 균질한 소용돌이 모양의 평활근 세포로 구성되어있다. 세포성 근종(cellular leiomyoma)은 치밀한 평활근세포로 구성되어 있고, MRI T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이고 조영 증강이 잘 된다. 세포성 근종은 자궁동맥 색전술 시행 후에 괴사가 더욱잘 일어나게 된다. 변성된 자궁 근종은 MRI T2 강조 영상에서 다양한 신호 강도를 보이고, 일반적으로 MRI T2 강조 영상에서, 석회화 변성은 저신호 강도, 유리질 변성은 고신호 강도, 낭성 변성은 매우 높은 신호 강도를 보이고 조영증강 되지 않는다. 자궁 근종이 MRI T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 경우는 적색변성과 연관이 있고 이것은 메트헤모글로빈의 T1 단축 효과 때문이다. 자궁 근종이 혈류 공급보다 더 커져서 자발적인 출혈성 변성을 나타내는 경우에는 T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이고 이러한 경우에는 자궁 동맥 색전술 후에 용적 감소 반응이 별로 없다. 2. Gadolinium enhanced MR imaging and volume change 자궁 동맥 색전술 후에 괴사가 일어난 자궁 근종은 Gadolinium enhanced MRI에서 조영 증강 되지 않는다. 불완전한 괴사가 일어난 자궁 근종은 남아있는 부분이 조영 증강되며 자궁 근종이 완전히 괴사가 일어난 경우가 불완전 괴사가 일어난 경우보다 용적이 더욱 많이 감소한다. 자궁 동맥 색전술 후에 자궁 근종의 괴사 정도와 자궁 근종의 용적 감소는 연관성이 있다. Katsumori 등에 의하면 자궁 동맥 색전술 후에 시행한 MRI에서 자궁 근종이 100% 괴사가 온 경우는 98%이고 이 경우에는 자궁 용적이 약 60% 감소하였고, 부분적으로 괴사가 일어난 자궁 근종은 약 35%의 용적이 감소하였다. 자궁동맥 색전술 후에 자궁 근종과 자궁의 용적이 모두 감소하며 시간이 지날수록 용적이 더욱 감소하게 된다. 자궁 근종의 용적이 40-70% 감소하며, Burn 등에 의하면 자궁 동맥 색전술 후에 시행한 MRI에서 2개월 후에 43%, 6개월 후에 59%의 자궁 근종의 용적 감소를 나타냈다. 3. 자궁근종의 MRI 소견과 용적 감소의 연관성 자궁 근종이 MRI T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 경우는 자궁 근종이 혈류 공급보다 더 커져서 자발적인 출혈성 변성을 나타내는 소견으로 이러한 경우에는 자궁 동맥 색전술 후에 용적 감소 반응이 별로 없고, 나쁜 치료 효과를 예측할 수 있는 예후 인자이다. 자궁 근종 중에서 MRI T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 경우는 세포성 근종으로 저신호 강도를 보이는 경우보다 자궁 근종의 용적이 더 현저하게 감소하며 좋은 치료 효과를 예측할 수 있다. 자궁 동맥 색전술 시행 전후에 완전히 괴사가 일어난 자궁 근종이 불완전 괴사가 일어난 경우보다 용적이 더 많이 감소하고, 색전술 전의 Gadolinium enhanced MRI 에서 조영 증강의 정도는 자궁 근종의 용적 감소와는 연관이 없다 4. Perfusion changes 자궁 동맥 색전술을 시행한 직후에 시행한 MRI 에서 자궁 전체의 관류가 감소하지만, 1개월과 4개월 이후의 추적 검사에서는 자궁의 관류가 자궁 동맥 색전술 전과 같은 상태로 회복된다. 그 이유는 자궁의 곁순환(collateral circulation)과 자궁근의 공급 혈관이 자궁 근종보다 더 크기 때문으로 생각한다. 자궁 근종의 관류는 자궁 동맥 색전술 직후부터 중단되고 지속적으로 중단된다. 5. Expulsion of leiomyoma 자궁 동맥 색전술 후에 자궁 근종이 괴사 되어 지속적인 분비물이 나오거나, 수 차례에 걸쳐서 탈락되거나, 자연적으로 질 외로 배출되어 소실 되는 경우가 있고, 이것을 자궁 동맥 색전술의 합병증으로 생각하기도 하지만 색전술 후의 치료 효과에 의한 자연 경과로 여겨진다. 자궁 내강 내 위치한 자궁 근종은 자궁 동맥 색전술 후에 치료 효과가 좋은데 그 이유는 좁은 pedicle을 통한 동맥혈 공급이 차단되기 쉽기 때문이라고 여겨진다. 자궁 근종이 질 외로 배출되는 기전은 자궁 동맥 색전술 후에 자궁 근종과 자궁근층의 수축되는 정도가 달라서 자궁 근종이 배출된다고 생각한다. 자궁의 수축으로 벽내 근종이 파열 되어 점막하 근종이 되고, 다시 유경성 근종(penunculated myoma)이 되고, 경(pedicle)이 맥관 절제(devascularization)되고 괴사 되어 자궁 근종이 탈락되어 배출된다고 생각한다. 이런 경우에 자궁 근종의 유형은 점막하 근종이 가장 흔하고 벽내 근종, 전층근종(transmural myoma)의 예도 있다. 자궁 동맥 색전술 후에 시행한 MRI 소견은 자궁 근종이 소실 되거나 벽내 근종 또는 전층 근종이 자궁 내강 내로 파열 되어 점막하 근종이 되거나, 국소적으로 자궁벽의 결손으로 나타난다. (Fig. 2)

The T2-weighted sagittal image shows a broad-based submucosal mycma(A). The follow-up MR 3 months after embolization shows that the myoma has disappeared(B) due to vaginal expulsion of the myoma.

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