Aortic dissection Stent-graft, complication

46세 / 남자

내원 17개월 전 타병원에서 B형 대동맥 박리로 진단받고 약물치료 하던 환자로 내원 4개월 전 CT 검사에서 대동맥의 최대 직경이 6.5cm으로 증가된 소견 보여 stent-graft 설치술을 위해 입원함. Stent-graft 설치 후 4개월 뒤, 우측 옆구리와 우측 하지 통증이 생겨 다시 내원함.

Aortic dissection, type B, s/p stent-graft placement. Complicating new intimal tear

처음 내원 당시 대동맥 CT 소견상 B형 만성 대동맥 박리가 하행 흉부 대동맥 중간에서부터 우측 대퇴동맥까지 관찰되었으며, 대동맥의 최대 직경은 6.6cm으로 측정되었고, 큰 entry tear가 하행 흉부 대동맥 중간에서 관찰됨 (Fig. 1). Stent-graft 설치 후 4개월 뒤, 다시 내원하였을 때의 대동맥 조영술과 CT에서 기존 stent-graft의 원위부 가장자리에 entry tear를 가진 새로운 대동맥 박리가 관찰되고 (Fig. 2A), 복부 대동맥의 진강이 동적 폐쇄(dynamic obstruc tion)된 상태임 (Fig. 2A, 2B).

A. 3-D reconstructed CT angiography shows aortic dissedion with a large entry tear in the mid descending thoracic aorta (arrow). The simultaneous involvement of the abdominal aorta and right iliac artery is seen. B. After placement of stent-graft upon the primary entry-tear, the complete exdusion of the thoracic false lumen is demonstraed. Expansion of abdominal true lumen (arrow) and decreased size of false lumen (arrow head) is seen.

A. Four months after the patient complained of adominal and leg pain. Aortogram shows new intimal tear at distal margin of stent-graft (arrow). B. Collase of the abdominal true lumen (arrow) from the dynamic obstruction is seen on contrast enhanced CT scan.

처음 내원 당시 양측 대퇴동맥을 천자하여 7F sheath와 5F 도관을 삽입하여 시행한 대동맥 조영술에서 하행 흉부 대동맥 중간에 큰 entry tear가 있고, 우측 신동맥 기시부와 우측 대퇴동맥에 두개의 re-entry tear가 있는 B형 대동맥 박리가 관찰되었다. 좌측 대톼동맥 천자 부위를 통해 12F lower profile introducer를 사용하는 separate stent-graft (S&G Biotech, Seoul, Korea, proximal bare portion 40X30mm, graft portion 36X100mm, distal bare portion 36X30mm, inner bare stent 36X140mm)를 설치하여 하행 흉부 대동맥의 중간에 있는 entry tear를 폐쇄하였다. 설치된 stent graft 원위부에서 type 1 endo-leak이 관찰되어 27mm 직경의 풍선으로 풍선확장술을 시도하였으나 endo-leak이 지속되어 또 하나의 separate stent-graft (S&G Biotech, Seoul, Korea, proximal bare portion 36X30mm, graft portion 36X60mm, distal bare portion 36X30mm, inner bare stent 36X100mm)를 처음 삽입한 stent-graft의 원위부에 위치시키고 33mm 직경의 풍선으로 풍선확장술을 시행하여 endo-leak을 치료하였다. 4개월 후 환자가 우측 옆구리와 우측 하지 통증을 주소로 다시 내원하였을 때, 양측 대퇴동맥을 천자하여 5F sheath와 5F 도관을 삽입하여 시행한 대동맥 조영술에서 기존 stent graft의 원위부 가장자리에 entry tear를 가진 새로운 대동맥 박리가 관찰되었고, 복부 대동맥의 진강이 찌부러져서 상장간막 동맥이 보이지 않는 동적 폐쇄된 상태였다 (Fig. 2A). 따라서, 새로운 대동맥 박리의 entry tear가 위치한 대동맥의 진강에 stent-graft (36X100mm)를 설치하였다. Stent-graft 설치 후, 복부 대동맥의 진강이 다시 펴지고 (Fig. 3), 진강에서 기시하는 복강 동맥, 상장간막 동맥, 좌측 신동맥으로의 혈류가 정상적으로 관찰되었다.

A. After deployment of another stent-graft upon the new intimal tear, the dynamic obstruction has subsided. B. The abdominal true lumen restores its blood flow (arrow). The patient's symptoms were improved.

근래에 대동맥 stent-graft 가장자리에서 내막 파열이 생겨 가동맥류나 대동맥 박리가 일어나는 경우들이 대동맥 stent-graft의 흔한 합병증으로 보고되고 있다 (1, 2, 3, 4). Lopera 등(1)은 10명의 B형 대동맥 박리 환자들에서 stent-graft 설치술 후 가장자리에 생긴 두 경우의 가동맥류 형성 (20%)을 보고하였고, 모두 추가적인 stent-graft 설치술로 성공적으로 치료하였음을 보고하였다. Kato 등(2, 3)은 38명의 대동맥 박리 환자들에서 stent-graft 설치술 후 가장자리에 생긴 다섯 경우의 가동맥류 형성 (13.2%)을 보고하였는데, 이들은 모두 급성대동맥 박리 환자들이었다. 이런 보고들에 의해 급성 대동맥 박리가 만성 대동맥박리보다 내막이 불안정하고 취약하여 합병증으로 가동맥류 형성이 잘 될 것이라고 생각할 수 있게 한다. 하지만, 이 증례는 만성 대동맥 박리 환자에서 stent-graft 설치술 후 생긴 내막 파열에 의한 새로운 대동맥 박리를 보여준다. Stent-graft의 합병증으로 생기는 내막 파열은 내막의 취약성뿐만 아니라 stent의 뾰쪽한 끝이나, stent-graft의 강직성, 대동맥의 박동 등에 의해 생기는 물리적 자극 등이 원인이 될 수 있으며, 이 증례의 경우처럼 횡경막 근처에 위치한 stent-graft의 경우에는 횡경막의 움직임이 또 다른 원인일 수도 있다. 또한, stent-graft apposition을 목적으로 사용하는 풍선 확장술이 내막에 손상을 초래할 가능성이 있으므로 통상적으로 사용해서는 안될 것으로 생각된다.

1. Lopera J, Patino JH, Urbina C et al Endovascular treatment of complicated type-B aortic dissection with stent-grafts: midterm results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:195-203 2. Kato N, Shimono T, Hirano T, et al. Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear: The complication-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 124:306-312 3. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T, et al. Aneurysma degeneration of the aorta after stentgraft repair of acute aortic dissection. J Vasc Surg 2001; 34:513-518 4. Lepore V, Lonn L, Delle M, et al. Endograft therapy for diseases of the descending thoracic aorta: results in 43 high-risk patients. J Endovasc Ther 2002; 9:829-837