Veins, transluminal angioplasty pulmonary arteries, CT Stents and prostheses Foreign bodies

29세 / 남자

오른쪽 상완동맥-두부정맥 동정맥루로 투석하고 있었으며 팔의 심한 부종으로 내원하였다.

쇄골하정맥에서 폐동맥으로 stent 이탈

혈관조영검사에서 오른쪽 쇄골하정맥에 길이 2cm, 70%협착이 있으며 직경 12mm, 길이 4cm 풍선으로 확장하였지만 탄력반도(elastic recoil)로 다시 좁아지는 소견을 보였다. 풍선확장술 만으로 환자의 증상 호전을 기대할 수 없어 직경 12mm, 길이 4cm Niti-S stent(태웅 메디칼, 서울, 한국)를 쇄골하정맥에서 무명정맥에 걸쳐 삽입하였다(Fig 1a). 하지만 다음날 촬영한 흉부사진에서 stent는 페동맥으로 이탈하였고 다시 직경 12mm, 길이 4cm Niti-S stent를 쇄골하정맥에 삽입하였다(Fig 1b).

환자는 stent이탈에 따른 증상은 호소하지 않았지만 이탈된 stent를 경피적으로 제거하기로 하였다. Heparin 5,000 IU를 정맥 주사하고 오른쪽 대퇴정맥을 천자하여 천자초를 삽입하였고 260-cm, 0.035-inch 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)와 5-F 카테터를 이용하여 유도철사를 심장을 지나 우측 폐동맥에 있는 stent 내부를 지나 우하 폐동맥에 깊숙이 삽입하였다. 이 때 갑자기 환자가 객혈을 하였으며 아마도 유도철사에 의한 말초 폐동맥 파열을 의심하여 더 이상의 시술은 하지 않았다. 환자는 폐동맥 색전증의 증상은 없었으며 객혈은 다음날 멈추었다. 환자는 특별한 처방은 하지 않은 상태로 추적키로 하였으며 3년 후 촬영한 폐동맥 혈관조영술과 CT에서 stent에 혈전이나 이상 소견은 보이지 않았고 환자도 특이한 증상은 없었다(Fig 1c, d).

A. Post PTA fistulogram reveals well preserved central venous patency. B. One-day follow up fistulogram shows migrated stent in the right pumonary artery C. Selectiv right pulmonary arteriography reveals no evidence of pulmonary embolism or hypoperfusion in the right lung. D. Thoradic CT reveals that the proximal tip moved freely within the pulmonary arterial trunk with persistence of an endoluminal flow through the stent

중재적 시술에서 stent이동률은 2.5%정도이며 95%의 제거률을 보고하고 있다(1). stent 이탈은 stent의 부적절한 벽 부착 때문이며 적절한 크기의 stent를 고르는 것이 중요하다. stent 직경은 대개 동맥에서는 반대편 동맥 직경보다 1-2mm 큰 것으로 선택하며 정맥의 경우는 약간 더 커야하는데 이것은 호흡에 따른 정맥 직경의 변화가 크기 때문이다. 이탈된 stent는 혈전을 유도하여 동맥에서는 말초동맥 색전을, 정맥에서는 폐동맥 색전을 유발할 수 있으며 또한 외과적 수술을 방해할 수 있다. 경피적 stent제거는 어떤 종류의 stent인지가 중요하다. Palmaz stent와 같이 풍선확장형 stent는 일반적으로 풍선을 이용하여 재배치하는 방법을 사용하고 있다(1, 2). Wallstent와 같은 자가팽창형은 Goose neck snare을 이용하여 경피적으로 제거하거나 유도철사를 이용하여 snare를 만들어 이용하거나 intravascu lar forcep을 이용한다(1). 자가팽창형 stent는 snare device를 이용하는 것이 가장 좋은데 snare로 stent중간을 챈 다음 꺾어 제거할 수 있고 또한 stent 끝부분을 잡아 천자초 내로 유도하면 작은 천자초를 통하여 제거가 가능하다. 하지만 풍선을 이용하여 다른 부위에 재배치하는 방법은 이런 종류의 stent에는 적절치 않다. 폐동맥으로 이탈된 stent의 장기간 관찰은 드물게 보고되고 있는데 Marcy 등 (3)은 8개월 추적된 예를 보고 하였다. 좌측 중심정맥에서 우측 폐동맥으로 Strecker stent가 이탈된 말기 암 환자로 폐동맥 색전증의 증상은 없었으며 폐동맥 고혈압이나 부정맥이 없고 항응고제의 사용에 문제가 없어 항응고제만 사용하면서 추적한 경우로 환자가 사망할 때 까지 이탈된 stent에 의한 문제는 발생하지 않았다. 본 증례는 자가팽창형 stent를 사용한 경우로 snare 방식으로 제거하려 하였지만 폐동맥 파열이 발생하여 중지하였다. 이러한 폐동맥 파열은 flow-directed catheter 삽입시 약 0.2-1% 정도에서 발생하며 특히 항응고제나 steroid의 장기 사용, 폐동맥 고혈압 환자에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있다(4). 본 예에서는 유도철사의 무리한 조작으로 말초폐동맥 파열이 발생한 것으로 생각되며 보존적 치료로 저절로 멈추었다. 그리고 우측 폐동맥에 위치한 stent는 폐동맥 혈류의 흐름을 방해하지 않았고 부정맥이나 폐동맥 고혈압이 없는 상태이며 폐동맥 색전증의 증상도 나타나지 않아 더 이상의 추가적인 시술 없이 추적 관찰만 하고 있다.

1. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, Kee ST, Samuels SL, Rhee JS, Semba CP. Management of Misplaced or Migrated Endovascular Stents. JVIR 1999:10851-859 2. Davies RP, Voyvodic F. Percutaneous retrieval of a partially expanded iliac artery stent: case report. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;15:120-122 3. Marcy PY, Magne N, Bruneton N. Strecker stent migration to the pulmonary artery: long-term result of a "wait-and-see attitude". Eur Radiol 2001;11:767-770. 4. Mullerworth MH, Angelopoulos P, Couyant MA, Horton AM, Robinson SM, et al. Recognition and management of catheter-induced pulmonary artery rupture. Ann Thorac Surg.1998;66(4):1242-5.