Veins, iliac Veins, obstruction, Veins, acute thrombosis

29세 / 남자

환자는 내원 1년전 부터 보행시 유발되는 좌측하지의 부종과 통증으로 간헐적 치료를 해오던 과거력이 있으며 계속적인 하지의 부종과 통증을 호소하였다.

May- Thurner syndrome with chronic iliac venous obstruction.

복부 CT 에서 좌측 총장골정맥의 근위부가 우측 총장골동맥에 의해 눌리고 있는 것이 보이며 외장골 정맥은 작아져 있다. 장골정맥 이하 부위에서 정맥 내 혈전은 보이지 않았다. 좌측 하지의 정맥 조영 상 오금정맥과 총대퇴정맥은 정상이었다. 외장골 및 총장골정맥은 완전히 막혀 전혀 보이지 않았고 골반부에서의 부행혈류만이 보였다 (Figure 1).

Ascending venography via the left popliteal vein demonstrates a long segmental complete occlusion of the iliac veins (arrow) and many pelvic collateral veins. There is no evidence of deep vein thrombosis.

환자는 입원 후 4일간 wafarin 5mg 을 하루 한번 복용하다 시술 하루 전 중단하였으며 시술 직전 검사한 PT상 INR은 1.31로 정상범위에 있었다. 정맥 혈전이 없어 heparin도 투여하지 않는 상태였다. 환자를 엎드리게 한 후 좌측슬와정맥을 천자하고 9F vascular sheath를 삽입하였다. 먼저 5F angiographic catheter와 0.035 hydrophilic guide wire (Radifocus M, Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 장골정맥 폐쇄 부위의 negotiation을 시도하였으나 실패하였다. 이후 5F catheter의 지지 하에 microguidewire (GT, Terumo)의 stiff end를 이용한 sharp recanalization을 시도하여 IVC로의 negotiation에 성공하였다 (Figure 2). 막힌 외장골 및 총장골정맥을 8mm 풍선 카테터(Rider, Leventon S.A., Barcelona, Spain)로 확장한 후, 두개의(직경 12mm, 길이 8cm과 직경 10mm 길이 10cm) self expandable metallic stents (SMART control, Cordis, Miami, FL, USA)를 설치하여 외장골정맥에서 하대정맥까지 연결하였다. 스텐트 설치 전에 heparin을 투약하지는 않았다. 스텐트 설치 직후 정맥조영을 시행하였는데 급성 혈전으로 스텐트가 완전히 막혀있는 소견이 보였다(Figure 3). 이의 해결을 위하여 혈전 속에 5F catheter를 통하여 UK 20만 unit를 주입하고 8F guiding catheter로 aspiration을 시행하여 스텐트의 중앙부에 있는 혈전은 일부 제거하였다(Figure 4) 그러나 stent wall에 가까운 혈전들은 그대로 남아있고, 혈류는 여전히 개통되지 않는 상태라 catheter directed thrombolysis를 시행하기로 결정하였다. 유동성 혈전은 없어서 IVC filter는 삽입하지 않았다. 10cm multi sided-hole infusion catheter를 혈전내부에 위치시킨 후 urokinase (10만 IU/hr)와 heparin (500IU/hr)을 각각 catheter와 sheath를 통하여 12시간 동안 주입하였다. 다음날 시행한 정맥조 영술에서 in-stent thrombosis는 거의 소실되었음을 확인하였고 조영제는 하대정맥으로 원활한 흐름을 보이며, 시술 전에 보였던 많은 부행혈류들은 거의 소실되었다(Figure 4). 이후 환자의 증상은 소실되었다.

The iliac veins were negotiated with the stiff end d a microguidewire. After the guide wire was exchanged with a 260cm long 0.014 guide wire, iliac veins was dilated with 4 mm balloon catheter for insertion of catheters and a stent.

Two metallic stents were plaœd from the NVC to the externa iliac vein and dilated with a 8mm balloon catheter (a). Immdiate follow up venography demonstrated acute thrombotic occlusion of the stent (b).

The in-stert thrombi were aspirated using an 8F guiding catheter after pulse spray of urokinase (200,000IU). Immdiated recaralizaion of the center of the stent was occurred, but significant luminal narrowing of the stent was evident. Catheter-directed thrombolysis was started (a). Follow up venography after catheter-directed thrombolysis revealed a good flow through the stents. Note a residual mild in-stent luminal irregularity.

May- Thurner 증후군 또는 Cock ett 증후군은 좌측총장골 정맥이 우측총장골동맥과 요추사이에 눌려서 발생한다. 대부분 20에서 40대 여성에서 호발하며 급성심부정맥혈전에 의한 증상 혹은 만성적인 혈구 유출장애로 인한 하지의 부종과 통증을 일으키는 질환이다. 항응고제만으로 치료하는 것은 이미 생긴 혈전의 진행을 막을 수 없으므로 카테터 유도하 혈전용해술을 시행하게 되며 또 근본적으로 해부학적인 폐쇄를 해결하기 위해 혈관 성형이나 스텐트 삽입과 같은 endovascular management를 시행하는데 이는 아주 효과적인 치료법이라 할 수 있다. 본 사례의 경우 만성정맥 폐쇄에 의하여 장골 정맥은 obliteration되고 심부정맥내 혈전이 없는 상태였으므로 헐전용해술 없이 바로 헐관성 형술과 스텐트삽입을 시행하였는데, heparinization을 간과하여 스텐트 설치 직후 스텐트가 헐전으로 막히는 합병증이 생겼다. 총장골정맥의 스텐트 치료시 heparinization에 대한 명확한 규정은 아직 없으나, 대부분의 경우, urokinase와 heparin을 이용한 catheter directed thrombolysis직후에 스텐트를 설치하므로 시술 도중의 heparinzation에 대하여 크게 유의 하지는 않는다. 본 사례에서와 같이 심부정맥 혈전이 없어 와파린이나 헤파린을 시술 전에 미리 사용하지 않은 경우에서는 스텐트에 의한 급성 혈전이 발생할 수 있으므로 시술도중의 heparinization이 반드시 필요할 것으로 생각된다.

1. Patel. NH, Stockey KR, Ketcham DB, Cragg AH. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2000; 11:1297-1302 2. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicerter Resitry. Radiology 1999, 211: 39-49