Inferior vena cava filter Deep vein thrombosis, Thrombectomy

47세 / 여자

자궁경부암으로 자궁전절제술 및 양측난소절제술을 시행받은 환자로 1주전부터 시작된 우측하지의 통증과 부종을 주소로 내원하였다.

우측하지 심부정맥혈전증

하지의 CT angiogram 상에서 우측하지의 전체 심부정맥과 외장골정맥 내에 혈전에 의해 조영제의 충만결손이 보이며, 이에 동반된 전반적인 부종으로 인하여 우측 하지의 직경이 증가되었음. (Fig. 1)

Lower extremity CT angiogram shows filling defect by thrombus in the right common iliac vein.

우측하지의 심부정맥 내에 있는 혈전에 대해 혈전제거술을 계획하고, 혈전에 의한 폐색전을 방지하기 위해 먼저 하대정맥필터를 삽입하였다. 필터의 삽입은 앙와위에서 초음파 유도하에 우측내경정맥을 Micropuncture Introducer Sets (Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 천자한 후 0.035 inch Radiofocus guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 따라 5 F multipurpose catheter (Cook)를 양측 총장골정맥의 문합부에 위치시켰다. 하대정맥조영술 시행하여 하대정맥 내에 혈전이나 해부학적 변이가 없음과 양측신정맥의 위치를 확인하였다. 신장보다 하방의 하대정맥에 Gunther Tulip Vena Cava MReye Filter (Cook)를 삽입하였으며 하대정맥 조영상에서 필터는 기울어짐 없이 정확한 위치에 삽입되었고 하대정맥의 천공과 같은 합병증의 소견은 없었다 (Fig. 2A,B). 우측하지정맥의 기계적혈전제거술을 위해 복와위로 체위를 변경시키고 슬와동맥을 초음파 유도하에 우측슬와정맥을 Micropuncture Introducer Sets으로 천자하였다. 정맥조영상에서 총장골정맥에 협착과 협착부위 이전까지 혈전에 의한 충만결손이 보이며 측부순환을 위한 혈관들이 발달되어 있었다 (Fig. 3). 8 F Desilets-Hoffaman Introducer (Cook)를 이용하여 혈전을 흡입하는 혈전제거술을 시행하고 10 mm - 4 cm Ultrathin balloon catheter (Boston Scientific/Medi-tech, Watertown, MA, USA)를 이용하여 총장골정맥의 협착부위에 대해 혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 4). 그리고 시행한 정맥조영상에서 협착부위의 직경은 증가되어있었으나 장골동맥에 혈전이 남아있었고, 하대정맥에 설치된 필터 안에는 직경이 큰 혈전이 걸려있었으며 혈전에 의해 하대정맥 혈류의 장애가 있었다 (Fig. 5). 헤파린을 투여하여 혈전용해술을 시행하고 11일 후에 촬영한 추적 CT 상에서 혈전은 용해되어 필터 내에 남아있는 혈전은 없었다 (Fig. 6).

Scout (A) and digital subtraction angiograms (B) show successful placement of Gunther Tulip Filter without tilting or perforation in the infrarenal inferior vena cava.

Venogram of the right lower extremity atter puncture of the popliteal vein shows stenosis of the common iliac vein and fillirg defect by thrombus in the proximal veins.

After aspiration thrombectomy in the veins of lower extremity and balloon angiop lasty of the common iliac vein, venogram shows widening of lumen at the common iliac vein and increased flow to the inferior vena cava although filling defed is still visible.

Final inferior vena cavogram shows large filling defect and disturbance of the vena caval flow to the right atrium by captured thrombus within filter.

Follow-up CT angiogram after 11 days shows the patent inferior vena cava without thrombus at site of the filter.

하지심부정맥혈전증 환자에서 하대정맥 필터를 삽입하는 적응증에는 절대적응증 (absolute indica tion)과 상대적응증 (relative indication)이 있다. 절대적응증에는 항응고치료의 금기인 환자나 항응고치료로 인한 합병증 발생, 항응고치료에도 불구하고 폐색전증이 재발하는 경우 등이 있고, 하지심부정맥혈전증 환자에서 혈전제거술을 시행할 때 폐색전증을 방지하기 위해 필터를 삽입하는 것은 상대적응증에 해당한다. 다른 상대적응증으로는 하지심부정맥혈전증 환자에서 하대정맥이나 장골정맥내에 부피가 큰 유동성 혈전이 있는 경우, 만성폐색전증, 심성폐 등과 같이 잔여 심폐기능이 적은 환자에서 발생한 폐색전증, 환자가 항응고치료에 적응하지 못할 경우, 심한 조화운동불능 물능 (ataxia), 신정맥이나 하대정맥을 침범한 신세포암, 하대정맥필터 삽입 후에 재발한 폐색전 등이 있다. 그리고 두경부나 척수의 심한 외상이나 골반 또는 하지의 골절이 있는 환자와 폐색전증의 과거력이 있는 환자에서 수술을 앞두고 있을 때에는 하지심부정맥혈전이 없더라도 예방적으로 하대정맥 필터를 삽입하는 것이 상대적응증으로 분류되어 있다. 과거에는 일단 필터를 삽입하면 제거가 불가능하여 영구적으로 체내에 남아있게 때문에 특히 젊은 환자들에서 필터를 삽입하는 것은 금기증으로 분류되었다. 그러나 기계적 혈전제거술 및 혈전용해술을 시행하거나 May-Thurner syndrome 환자에서 협착부위에 대해 풍선을 이용한 혈관성형술을 시행하는 과정에서 장골정맥이나 하대정맥의 크기가 큰 혈전이 폐로 떨어져나갈 경우 환자가 수분 내에 바로 사망할 가능성이 있고, 최근에는 제거가 가능한 temporary filter들이 개발되어 젊은 환자들에서도 혈전제거술을 시행하는 동안 예방적으로 삽입한 후 폐색전증의 위험이 감소되었을 때 필요에 따라 제거하는 방법이 이용되고 있다.

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