Veins, Stenosis or obstruction Veins, Stent and prosthesis Veins, thrombolysis

51세 / 여자

11개월 전 좌측 하지 심부정맥혈전증에 대하여 Wafarin을 사용한 보존적 요법으로 치료한 과거력이 있으며 현재 aspirin을 제외한 투약은 중단된 상태임 최근 다시 발생한 좌측 하지의 부종 및 불편감을 주소로 내원하였으며 CT angiogram을 시행하여 좌측 장골정맥이 긴 분절에 걸쳐 장골동맥과 척추체 사이에서 눌리며 협착된 소견이 보여 장골정맥 협착 증후군을 진단받았고 (Fig. 1) 협착부위에 대하여 대하여 직경 12mm, 길이 8 cm의 Niti-S stent를 삽입하였음 (Fig. 2). 시술 후 하루 동안 25,000 Unit의 heparin을 투여 후 다음 날부터 하루 2mg의 wafrarin을 투여하여 INR을 0.8-1.0으로 유지하였음. 이후 환자의 좌측 하지 부종과 불편감이 소실되었으나 4일 후 다시 좌측 하지의 부종과 동통이 발생하였음.

MPR image of MDCT shows compression of the left common iliac vein between left common iliac artery and spinal body. Distally stenotic segment of corrmon iliac vein is also noted.

Lett iliac venogram shows totally occluded left common iliac vein with collateral flow through ascending lumbar and interral iliac veins (A). Venogram obtained after deplyment of a metallic stent shows wide patency and mostly disappeared collateral flow (B).

장골정맥 협착 증후군에 대하여 스텐트 삽입 후 불충분한 항응고제 투여와 관련되어 발생한 혈전에 의한 스텐트의 조기 폐쇄

CT angiography 상, 좌측 장골정맥에 삽입된 스텐트 내부와 원위부 좌측 외장골 정맥까지 저음영의 혈전이 찬 소견이 보임 (Fig. 3).

MPR image of MDCT obtained 4 days after stent insertion shows thrombotic occlusion lumen of the stent and external ilic vein.

좌총대퇴정맥을 천자하여 얻은 정맥조영상에서 스텐트와 외장골정맥 내강을 채우는 혈전에 의하여 스텐트 혈류가 차단된 소견이 보였음. 이후 pulse spray catheter (Cook, Bloominston, IN, U.S.A)를 혈전 부위에 위치시켰음. Heparin을 시간 당 500 unit를 정맥 주입하면서 pulse spray catheter를 통하여 7시간 동안 시간당 10만 Unit, 총 70만 U 의 Urokinase를 주입하였음. 이후 시행한 정맥조영상에서 부분적 혈전용해가 이루어져 혈류가 개선되었으나 여전히 상당량의 혈전으로 인한 혈류의 제한이 보였음. 8 Fr Hoffman sheath (Cook, Bloominston, IN, U.S.A)를 사용하여 흡입 혈전제거술 (aspiration thrombectomy)을 시행 하고 스텐트 내강과 외장골정맥 내에 남은 혈전에 대하여는 10mm balloon catheter ( Meditech, Watertown, U.S.A )로 compression을 시행 하였고 정맥조영상에서 일부 혈전이 남아 있으나 혈류가 개선되고 측부순환 혈류가 더 이상 보이지 않아 시술을 종 료하였음 (Fig. 4). 이후 환자는 3일 간 heparin을 정맥 주입하면서 wafarin 5mg/D를 투여하여 INR을 1.5 이상으로 유지하였으며 특별한 문제 없이 퇴원하였음.

Venogram obtained after infusion of 700,000 unit of urokinase through pulse spray catheter shows partially recanalized thrombi in stent and iliac venous lumen with collateral flows (A). Venogram after aspiration thrombectomy and compression of thrombi with ballooning shows mostly disappeared thrombi and much improved flow. Small thrombi are still remained in stent lumen of left externa iliac vein.

심부정맥혈전증의 병태생리는 명확히 밝혀 지지 않았으나 혈관내막 손상, 혈류의 정체, 과응고 상태 등을 중요 인자로 보고 있다. 이들 위험 인자 중 장골정맥협착증후군 (Iliac vein compression syndrome, May-Thurner syndrome)은 심부정맥혈전 환자의 많은 수에서 볼 수 있는 중요한 원인 질환이 된다. 이는 현재 심부정맥혈 전증이 없는 환자라 하더라도 하지의 부종 등의 증상이 있는 경우 적극적인 치료의 대상이 될 수 있다. 본 증례는 과거 심부정맥혈전증에 대하여 보존적 요법에 비교적 성공적으로 치료가 되었으나 근본적으로 혈전의 원인이 된 장골정맥의 협착은 교정되지 않았기 때문에 장기적으로 하지의 부종과 불편감 등의 증상을 초래하는 원인으로 남아 협착 부위에 대하여 스텐트 삽입을 시행하게 된 경우이다. 장골정맥에 삽입한 스텐트의 내강개통성은 우수하여 일년 개통율이 100%로 보고 되고 있다. 장골정맥협착 증후군에 대하여 시행한 내혈관 시술 후 급성 혈전에 의한 스텐트 내강의 폐쇄는 약 5%의 빈도로 발생한다는 보고가 있으며 모두 재 시술을 통하여 해결이 되었다고 한다. 본 증례에서 스텐트 삽입 후 측부순환을 통한 혈류가 완전히 소실되는 등 혈류가 우수함에도 혈전이 재발한 이유는 명확하지는 않으나 시술 후 부적절한 항응고 요법과 관련이 클 것으로 추측되며 재 시술 후 적극적인 항응고 요법으로 증상의 재발 없이 퇴원이 가능하였다. 이들 환자에서 시술 후 항응고요법의 양과 기간 등은 명확히 정립된 것은 없으나 일반적으로 최소 6개월간 INR을 2.0-3.0으로 유지하는 항응고 요법을 시행할 것이 추천되고 있다. 본 증례에서처럼 시술 후 혈류가 좋다고 하더라도 적극적인 항응고요법은 반드시 필요할 것으로 생각된다.

1. John A, Kaufman Lower-extremity veins. In John A. Kaufman Michæl J. Lee. The Requisites Vascular and Interventional Radiology. 1st ed. Mosby, 2004:452-457 2. Gerald J. O'Sullivan charles P. Semba et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. JVIR 2000; 11:823-836 3. 노병석. 하지 심부정맥 혈전증: 혈관내 중재적 치료. 대한방사선의학회지. 2004; 51:1-12