자궁근종의 치료를 위한 자궁동맥색전술 (Uterine Artery Embolization, UAE)은 비교적 최근에 도입된 인터벤션 시술로 아직 장기 성적에 대한 평가가 부족한 면이 있지만, 자궁근종과 관련된 월경과다, 생리통, 그리고 빈뇨를 포함한 압박 증상 등을 효과적으로 조절하며 심각한 합병증이 드물다는 점 등에서 시술의 효과와 안정성을 인정 받고 있다 (1, 2). 미국과 유럽 등에서 UAE는 자궁적출술 (Hysterectomy)을 대표로 하는 외과적 치료 방법의 대체요법으로 점차 자리를 잡아가고 있으며 미국의 경우 전체 자궁절제술의 약 10%의 바율로 UAE가 시행되고 있다. 그러나 국내에는 아직 적극적인 시술이 이루어지고 있다고 하기에는 부족하며 환자들을 상대로 한 적극적인 홍보와 산부인과 의사들의 협조가 이루어져야 하는 등 여러 가지로 노력하여야 할 것 들이 많은 분야라고 할 것이다. 본 종설에서는 자궁근종에 대하여 산부인과 의사들이 시행하는 자궁적출술과 근종절제술을 중심으로 외과적 치료법과 UAE를 비교하여 그 장단점을 이해하고자 하였으며 인터벤션 시술자로서 또한 환자 진료의 한 축으로의 역할에 도움이 되고자 하였다.

자궁근종은 자궁적출술의 가장 흔한 원인 질환이 되며 미국의 경우 연간 약 60만 건의 시술이 이루어지고 있다. 자궁적출술은 약 4-7일의 입원기간과 일상 생활로의 복귀에 약 1-2개월의 회복기간이 필요하며 일반적으로 자궁적출술과 관련된 사망률과 합병증은 각각 약 0.2% 및 5-10%로 알려져 있다. 복식 자궁적출술 (abdominal hysterectomy)에 비하여 질 자궁적출술 (vaginal hysterec tomy)의 경우 그 합병증은 상대적으로 적다고 하며 특히 자궁근종과 같은 양성 질환에 대한 수술일 경우 합병증은 6% 미만으로 감소한다고 한다 (1). 자궁적출술과 비교하여 UAE의 비용, 재원기간 등에 관한 비교 연구는 아직 많지 않지만 Beinfeld 등의 2002년 보고에 의하면 입원기간 소요된 경비는 UAE의 경우 미화 8,223달러이며 자궁적출술의 경우 6,046달러로 UAE가 자궁적출술에 비하여 유의하게 많은 경비가 소요되었다고 하며 반면 평균 재원기간은 각각 0.96일과 2.6일로서 UAE가 유의하게 짧았다고 한다 (3). 한국의 의료보험 실정을 감인하여 환자의 본인 부담금만을 기준으로 분석한 관동대학의 비용 분석 결과에서도 UAE의 비용이 약 160만원으로 복식 및 복강경하 자궁적출술의 각각 약 95만원과 130만원에 비교하여 많은 경비가 지출되고 있음을 알 수 있다 (4). 반면 비용 대비 효과를 분석한 Beinfeld 등의 2004년 보고에서는 UAE가 자궁적출술에 비교하여 우수한 결과를 보였으며 이러한 차이점은 시술 후 회복기간의 차이에서 기인한다고 한다 (5). Pron 등에 의하면 UAE 후 재원기간은 시술 후 동통의 정도와 밀접한 관계가 있으며 평균 1.3일이 소요된다고 하며 평균 회복기간은 13.1일로 보고 하고 있어 앞서 언급된 일반적인 자궁적출술의 경우와 비교하여 재원기간과 회복기간이 짧다는 것을 알수 있다 (6). 재원기간 및 진통제 투여 횟수를 외과적 치료와 비교한 관동대학의 분석에서도 역시 UAE의 평균 재원 기간이 2.3일, 마약성 진통제 투여 횟수가 3회로 복식 자궁적출술의 각각 8.1일, 1.3회와 유의한 차이가 있었다(4). 이처럼 자궁적출술과 비교하여 UAE는 시술 후 동통이 심한 경향이 있으나 재원 기간이 짧다는 점은 중요한 장점 중 하나 일 것이다. Pinto 등에 의하면 UAE 시행 후 환자의 재입원과 응급실의 방문 횟수는 32%로 자궁적출술의 20% 경우보다 빈번하였으나 이는 주로 색전후증후군과 골반동통이 주된 원인이 되었다고 하여 농양 등이 주된 이유가 된 자궁적출의 경우와 비교가 된다 (7). 시술 후의 합병증의 경우, UAE를 시행 받은 환자들의 경우 질분비, 천자부 혈종, 색전 후 증후군, 심한 골반통 등 보존적 치료가 가능한 비교적 가벼운 합병증이 대부분을 차지하며 심부정맥혈전증과 같은 중요 합병증의 빈도는 약 2.5% 정도를 차지하였다. 반면 자궁적출술을 시행 받은 환자의 환자의 경우 절개부 농양, 수혈, 복강내 농양, 심부정맥혈전 증등과 같은 중요 합병증의 빈도가 35% 정도를 차지한다고 한다. 즉, UAE에 동반된 합병증은 그 빈도는 높으나 대부분 보존적 치료로 호전이 가능한 가벼운 경우가 대부분을 이루며 자궁적출술의 경우 비록 빈도는 상대적으로 적으나 보다 심각한 합병증의 빈도가 많은 경향을 보여 대조를 이룬다고 할 수 있다.

근종절제술은 자궁을 보존하고 근종만을 제거하는 외과적 시술이라는 장점을 갖고 있기 때문에 향후 임신을 원하는 환자, 젊은 환자, 자궁을 보존하기를 원하는 환자등에게 적용되는 외과적인 대체 치료법이며 복식 혹은 복강경을 통한 방법 (abdominal or laparoscopic myomectomy) 으로 시술이 이루어진다 (1). 일반적으로 근종절제술은 출혈의 빈도와 수술 후 이환율이 높으며 경우에 따라서 추가적 시술을 요하는 경우가 많다고 한다. 이처럼 자궁을 보존하면서 자궁근종에 대한 치료를 목적으로 한다는 측면에서 UAE와 비슷한 점이 있다고 할 수 있기 때문에 UAE와 좋은 비교 대상이 되는 외과적 치료 방법이라 할 수 있겠다. Razavi 등의 UAE와 복식 근종절제술을 비교한 연구에 의하면 UAE의 경우 월경과다에 대한 치료 효과가 근종절제술에 비교하여 유의하게 좋았으며, 근종에 의한 종괴 효과와 관련된 증상에 대한 치료 효과는 근종절제술이 UAE에 비교하여 유의하게 좋았다고 보고하고 있다 (8). 반면 동통에 대한 치료 효과는 두 치료법에 유의한 차이가 없었다. 입원 기간과 일상 활동으로의 회복 기간은 모두 UAE를 시행 받은 환자들이 근종절제술에 비교하여 유의하게 짧았다. 한편 시술과 관련된 합병증의 빈도는 UAE를 시행 받은 환자에서 높았으나 근종절제술을 시행 받은 환자들의 합병증은 수혈, 창상 감염, 유착 등과 같은 중요 합병증의 빈도가 높았다. 두 시술의 비용을 비교한 문헌은 복식 근종절제술에 소용된 총비용 이 UAE에 비교하여 유의하게 많은 비용을 소요되었음을 보고하고 있다(9, 10). 한편 단일 센터의 자료를 바탕으로 시행한 장기 추적 결과에 의하면 UAE는 근종절제술에 비하여 수술이나 색전술의 재시술 빈도가 높았고 반면 환자의 만족도는 비슷하다는 결과도 있어 두 시술의 장기 성적에 대한 보다 정확한 비교를 위한 연구가 필요할 것으로 보인다 (11). 근종절제술과 UAE가 자궁을 보존한다는 측면에서 공통점이 있듯이 근종의 재발의 가능성 역시 염두에 두어야 할 측면 역시 공통점이 이라 할 수 있겠다. 근종절제술 후 근종의 재발율은 최대 50%까지 보고되며 이중 약 1/3은 재수술이 필요하다고 한다(12). UAE의 장기 성적에 대한 보고가 부족하기 때문에 아직 재발율에 대한 데이터가 언급할 수준에 미치지 못한다고 하겠으나 평균 30개월의 추적 기간 동안 약 10%의 빈도로 근종의 악화 혹은 새로운 근종에 의한 증상의 재발이 보고된 바 있다(13). 특히 대부분의 재발은 시술 후 20개월이 경과한 후에 발견되기 때문에 보다 장기간의 추적 결과가 나오기 전까지는 근종절제술과의 비교는 유보하는 것이 좋을 것으로 본다. 근종절제술은 복강내의 유착을 초래하고 이로 인한 불임의 악화를 유발할 가능성이 있기 때문에 시술 후 임신에 있어서 UAE에 비하여 큰 장점이 있다고 말하기는 어렵다는 주장도 있으나 근종절제술 후 높은 임신 성공율과 분만율이 보고되고 있으며 젊고 향후 임산을 원하는 여성의 경우 근종절제술이 보다 선호되는 시술이 될 수 있다는 의견이 일반적으로 받아들여지는 분위기이다 (1,2, 14, 15). 반면 UAE 후의 임신의 성공율과 그 결과에 관한 연구는 아직 많지 않으나 UAE를 시행하고 임신을 원하였던 40세 미만의 여성 52명을 대상으로 분석한 McLucas 등의 보고에 의하면 14명의 여성에서 17예의 임신을 보고하여 임신 성공율은 약 33%로 함께 문헌 비교한 근종절제술의 성적 8-46%와 차이가 없었다 (16). 반면 임신의 결과는 문헌 보고된 50건의 UAE 후의 임신 사례를 모아분석한 Goldberg 등의 보고에 의하면 이상태위, 조산, 제왕절개, 및 산후 출혈의 빈도가 일반 인구에 비해 높아 UAE가 임신에 미치는 영향은 긍정적이지 못하였다(17). 그러나 UAE 이후라는 특수 상황을 일반인구와 비교하는 것은 무리이며 일반적으로 UAE를 시행 받은 환자들의 나이가 많았다는 점을 고려한다면 제왕절개의 빈도가 증가한 외에 일반 인구와 비교하여 임신의 결과의 차이는 없다고 한다 (18). 한편 UAE와 근종절제술 후의 임신의 결과를 직접 비교한 보고에서는 UAE를 시행한 경우에 조산과 이상태위의 빈도가 유의하게 높았으며 산후출혈과 자연유산의 빈도는 근종적축술을 시행한 경우와 통계적 차이가 없었다고 한다(19) (Table 1).

일명 외과적 색전술 (surgical embolization)이라고도 하며 복강경을 통하여 자궁동맥을 응고시켜 막고 또한 자궁동맥과 난소동맥의 문합부를 찾아 같은 방법으로 막는 UAE와 유사한 점이 있는 시술 방법이다 (2). Liu등이 보고한 단기 성적은 증상의 호전이 89%, 근종과 자궁의 용적 감소가 각각 76%와 46%로 UAE와 비슷하였다 (21). Hald 등의 UAE와 비교한 연구에서는 UAE와 비교하여 시술 후 동통이 적고 결과는 비교할 만하다고 하였다 (22). 인터벤션 시술과 달리 방사선 위해가 없고 의도하지 않은 색전이 이루어지는 경우가 없는 점을 장점으로 주장하나 출혈이 많고 상당한 술기를 요하며 전신마취가 필요한 점에서 단점이 있다고 할 수 있다.

주로 간암에 대하여 시행되어 오던 고주파 열소작술의 방법을 복강경을 통하여 자궁근종에 적용한 시술로 근래 국내 일부 산부인과에서도 적극적으로 시도하고 있는 분위기이다. 최근 발표된 예비 연구의 결과는 근종의 크기 감소와 증상의 호전에 있어서 효과가 있다고 하나 아직 많은 추가적인 연구가 필요한 영역이다 (23).

UAE는 자궁근종과 관련된 출혈, 동통, 및 압박 증상을 가진 환자에게 적용 가능하고 삶의 질을 향상 시킬 수 있는 우수한 비 수술적 대체 요법이 될 수 있다. 수술과 비교하여 UAE의 중요한 장점은 비록 합병증의 빈도가 수술에 비교하여 높지만 대부분 색전후증후군과 골반동통처럼 보존적 요법으로 해결이 가능한 경미한 합병증이 대부분이며 중요 합병증의 위험이 적다는 점이다. 또한 시술을 위한 재원 기간이 짧고 일상 생활로의 조기 복귀가 가능하다는 장점이 있다. 그러나 자궁근종의 재발율과 같은 장기적 추적 결과가 아직은 부족하다는 점은 염두에 두고 환자의 추적 관찰에 신경을 써야 할 것이다. 한편, 보다 광범위한 연구가 필요하겠으나 시술상의 특성으로 난소부전을 초래할 가능성과 자궁자체의 허혈성 변화와 연관되어 임신에 미칠 부정적 영향은 최근 발표된 문헌을 기초로 할 때, 임신을 원하는 환자에게 있어 UAE는 시술의 제한 요소가 되지는 않는 것으로 보인다.

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