Bronchi, interventional procedure, Bronchi, stenosis or obstruction

37세 / 남자

15년 전에 기관지 결핵에 대해 치료 받은 적 있으며 (그 당시 9개월 간 항결핵제 치료 후 완치 판정 받았었음) 내원 5개월 전부터 다시 chest discomfort 발생 후 dyspnea on exertion 있어서 외부 병원 방문 후 검사 중 내원 2개월 전 좌폐의 무기폐 소견 발견되어 전원됨.

Tuberculous bronchial stricture (left) with ipsilateral lung collapse.

Chest radiography에서 좌폐의 완전 무기폐가 있고 (Fig. 1A) chest 3D CT에서 좌측 주기관지 입구의 complete cut-off가 있음(Fig. 1B). 비슷한 시기에 시행된 기관지내시경에서도 좌측 주기관지 입구에 complete obstruction 소견이 있음 (Fig. 1C).

투시 및 내시경 하에서 0.035인치 안내철사(Radifocus, Terumo)를 이용해 폐쇄 부위를 통과하려고 하였으나 계속 밀리면서 통과를 하지 못하여 TIPS dilator을 넣고 이를 안내 철사와 같이 좌측 주기관지 방향으로 밀어서 폐쇄 부위를 통과한 후 안내 철사를 넣을 수 있었음. 그 후 5F graduated sizing catheter (Royal Flush, Cook)를 넣고 안내철사를 뺀 후 조영제(Ultravist, Schering)와 lidocaine을 반반씩 섞은 용액으로 selective bronchography를 했을 때 좌측 주기관지의 입구에 매우 심한 협착이 있었음 (Fig. 2A). 10mm 직경의 풍선확장술을 하여 협착 부위를 넓힌 후 12mm 직경, 3cm 길이의 PTFE-covered, retrievable, self-expandable, nitinol stent (S & G biotec)를 넣었음(Fig. 2B). 이 때 사용한 introducer diameter의 내경은 14F로 after-loading 방식임. 그 후 6개월 이후 스텐트를 retrievable hook wire를 이용하여 쉽게 제거할 수 있었으며 (Fig. 2C) 제거 이후 10개월 추적 chest radiography와 CT에서 좌폐의 좌측 주기관지가 잘 늘어나 있고 임상적으로도 좋은 경과를 보이고 있음 (Fig. 3).

A - C. Chest radiog raph (A) and 3D-reconstructed CT imrage (B) show total collapse of the left lung and abrupt cut-off of the orifice of the left main stem bronchus by endc ronchia tuberculosis. Bronchoscopic photograph (C) shows also complete occlusion (arrow) of the left main bronchus.

A - F. Procedure of bronchia stent plaœment and removal. Selective bronchography (A) using contrast medium through a sizing catheter shows severe tight stricture (arrow) of the orifice of the left main bronchus. Following pre-dilation with 10mm-diameter balloon catheter, PTFE covered retrievable nitinol stent (12mm-diameter and 3cm-length) was inserted (B) Six months later, the stent was removed electively with a retrieval hock wire (C)

A, B. Ten months after stent removal, follow-up CT axial image (A), reconstructed image (B), and virtual bronchoscopic image (C) show widened lumen of the left main bronchus. Chest radiography (D) shows normal aeration of the left lung.

우리나라에서도 아직도 그리 드물지 않은 기관지의 결핵성 협착의 경우 수술적 기관지성형술 또는 폐절제술 외에 보다 비침습적인 방법으로 풍선확장술과 스텐트 삽입술이 보고되고 있다. 기존의 비피복 스텐트 (bare stent)의 경우 스텐트 메쉬 사이 사이로 생기는 조직 과증식 (tissue hyperplasia)로 인해 재협착의 문제가 제기되었고 Sawada 등의 경우 5명의 환자에서 스텐트 삽입 후 2명에서 11개월과 17개월 이후에 재협착이 왔음을 보고하였다. 더구나 비피복 스텐트의 경우 재협착이 왔을 때 쉽게 제거가 어려워 그 이후의 치료를 더 어렵게 할 수 있다. 식도나 요도에서의 양성 협착의 경우 풍선확장술이 일차적으로 쓰이나 이에 반응을 잘 하지 않을 때 피복형 스텐트를 삽입하였다가 일정 기간 경과 후 제거하였을 때 그 이후에도 점막 및 점막하 조직이 안정화되고 remodeling이 되어서 넓어진 내강 상태를 잘 유지하는 것으로 알려졌고 이를 본 증례와 같이 양성 기관지 협착에도 적용할 때 좋은 효과를 보이는 것을 본 저자들은 보고하였다. 스텐트를 유치하는 기간에 대해서는 실제적으로는 환자마다 협착의 정도나 결핵의 활성도 또는 기관지벽의 섬유화 정도가 다르므로 일률적으로 적용하는 것은 이상적이지 않을 것이다. 그러나 기관지벽의 섬유화 정도는 평가하기 어렵고 활성도 역시 객관적으로 평가하기가 어려우므로 이를 각 개인 별로 평가하여 스텐트 유치 기간에 반영하기는 불가능하다. 본 저자들은 2개월 동안 유치하였을 때보다 6개월 유치 기간에서 스텐트 제거 후 재발의 빈도가 훨씬 감소하는 것에 착안하여 현재는 6개월동안 스텐트를 유치하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이와 같은 일시적인 스텐트 설치는 제거가능한 스텐트의 개발로 인해 가능해졌으며 이는 피복 스텐트에만 적용이 가능하다. 제거가능한 스텐트는 이미 식도와 같은 소화기관과 요도에 적용되어 많이 보편화되었고 피복 스텐트의 피복물질로는 초창기 폴리우레탄이 많이 쓰여왔으나 degradation이 되는 문제점들이 생겨서 최근에는 내화학성이 매우 우수한 PTFE (polytetrafluoroethylene)가 이용되고 있다.

1. Song HY, Shim TS, Kang SG, et al. Tracheobronchial strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable nitinol stent-initial experience. Radidogy 1999;213:905-912 2. Shin JH, Kim SW, Shim TS, et al. Malignant tracheobronchial strictures: palliation with covered retrievable expandable nitindl stent. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1525-1534 3. Kim JH, Shin JH, Shim TS, et al. Results of temporary placement of covered retrievable expandable nitinol stents for tuberculous bronchial strictures. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:1003-1008.