Anastomotic stricture Colon, stenosis or obstruction Balloon dilation

55세 / 남자

9개월 전에 외부 병원에서 직장암으로 복강경 전방 절제술을 받았으며 이 후 항암화학요법을 받고 있음. 수술 후 계속적인 배변 곤란(defecation difficulty)이 있고 변이 가늘어짐을 호소함. 직장 수지 검사에서 항문연 약 6cm 상방에 좁아진 부위를 확인할 수 있음.

Postoperative rectal anastomotic stricture

Balloon dilation 시행 직전에 5Fr sizing catheter를 넣고 수용성 조영제로 시행한 colon study에서 severe concentric luminal narrowing이 직장에서 관찰되며 (Fig. 1A) 이는 확대사진에서 더 뚜렷이 관찰된다 (Fig. 1B). 대장내시경에서도 (Fig. 1C) 항문연 6cm 상방에 매우 좁은 concentric narrowing이 있으며 주변 조직 검사 상 육아조직으로 나옴. 10mm 직경의 풍선카테타를 써서 풍선확장술을 시행한 후 (Fig. 2A), 이어서 20mm + 15mm의 이중 풍선확장술을 시행함 (Fig. 2B). 시행 직후 시행한 colon study에서 내강이 시술 전과 비교하여 현저히 늘어나 있으며 (Fig. 2C), 내시경에서도 점막의 열상이 있으며 내강이 늘어나 있다(Fig. 2D). 5주 후에 시행한 colon study에서도 넓어진 내강이 잘 늘어나있음 (Fig. 3).

A - C. Colon study and its magnified view (A & B) show tight concntric stridure (arrows) invdlving the distal rectum. Colonoscopic image (C) shows also concentric luminal narrowing by the abundant granulation tissue formation.

A - D. Single ballcon dilaion (A) was performed using 20mm-diameter balloon catheer and subsequently double balloon dilation (B) was performed using 20mrm- and 15mm-diameter balloon catheters. Immediately following balloon dilaion, the lumen was marked dilated on both colon study (C) and colonoscopy (D).

Five weeks after ballbon dilation, colon study shows good patency of the widened lumen.

투시 하에서 0.035인치 안내철사 (Radifocus, Terumo)를 이용해 폐쇄 부위를 통과한 후 5F graduated sizing catheter(Royal Flush, Cook)를 넣고 안내철사를 뺀 후 조영제를 넣고 colon study를 시행하여 매우 심한 협착이 있음을 확인하였고 (Fig. 1A, B) 바로 20mm 직경의 풍선확장술을 하여 협착 부위를 넓힌 후 이어서 20mm + 15mm의 이중 풍선확장술을 시행하여 좁아진 부위를 충분히 넓힐 수 있었음 (Fig. 2). 풍선확징술 시 pressure gauge는 쓰지 않고 manual inflation만 시행하였는데 큰 저항은 없이 풍선을 full dilation시킬 수 있었음.

Colorectal resection후에 생기는 문합부 협착은 그리 드문 질환이 아니며 환자들의 약 3 - 30%에서 생길 수 있는 것으로 알려져 있다. Postoperative anastomotic ischemia, leaks, pelvic infec tion 등이 기여 요소로 알려져 있다. 증상은 partial or complete intestinal obstruction으로 풍선확장술은 이러한 양성 colorectal anastomosis에 안전하고 효과적인 치료 방법으로 알려져 있다. 기존의 단일 풍선확장술 (single balloon dilation)은 재시술이나 추후 치료가 약 44 - 83%에 이르는 것으로 알려져 있고 그 이유로는 풍선카테타의 작은 직경때문인 것으로 생각하여 이 증례와 같이 이중 풍선확장술(double balloon dilation)이 재발 방지에 효과적일 것으로 생각하여 이를 시행하게 되었다. 구체적인 방법으로는 20mm 풍선확장술을 먼저 시행하고 이어서 10mm 또는 15mm 풍선카테타를 추가적으로 넣어 이중 풍선확장술을 시행하는 것이고 피가 묻어나오지 않고 환자가 통증을 참을 만하면 두 번째 풍선카테타를 15mm 또는 20mm 풍선카테타로 진행하여 이중 풍선확장술을 시행한다. 본 저자들의 최근 논문에서 17명의 colorectal anastomotic stricture에서 이중 풍선확장술을 시행했을 때 모든 환자에서 증상의 호전이 있었고 장 파열이나 심한 출혈과 같은 주합병증은 없었다. 약 2년 간의 평균 추적 기간동안 17명 중 오직 한명에서만 재시술이 시행되어 기존의 단일 풍선확장술보다 훨씬 좋은 추적 결과를 보여주고 있다.

1. Di ZH, Shin JH, Kim JH, Song HY. Colorectal anastomotic strictures: Treatment by fluoroscopic double ballon dilation. J Vasc Interv Radiol 2005;16:75-80. 2. Suchan KL, Muldner A Manegdd BC. Endoscopic treatment of postoperative colorectal anastomotic strictures. Surg Endosc 2003; 17:1110-1113.