trachea, stenosis lymphoma stent

15세 / 남자

환자는 평소 특이 병력 없이 지내던 중 1개월 전부터 기침 등의 상기도감염 증상이 있어왔으며, 3일 전부터 호흡곤란이 심해져 내원

Hodgkin's lymphoma, nodular sclerosis type, stage ll

단순흉부촬영 및 전산화단층촬영 상 기관은 전종격동종괴로 인해 우측변위와 심한 내경감소를 보이고 있다(Fig. 1A, 1B). 종괴는 비교적 균등한 조영증강을 보이며, 경동맥과 상대정맥을 감싸고 있다 (Fig. 1B, 1C). 양측 종격동림프절 증대가 동반되어 있다 (Fig. 1C).

A-C. Chest rad iography (A) and chest CT scan at the level of clavicle (B) and aortic arch (C) show mediastinal widening from anterior medistinal mass, and tight luminal rarrowing of the trachea. Encasement of mediastinal vessels including carotid artery and SVC is also noted.

투시 및 기관지내시경 하에서 0.035-inch 유도철선(Radiofocus; Terumo, Tokyo, Japan)을 좌하엽 기관지 말단에 넣은 후 straight 5-F graduated sizing catheter (Royal Flush; Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 이용하여 기관의 내경감소영역을 측정하였다. 유도철선을 Super stiff J tip guide wire (Boston Scientific, Watertown, USA)로 바꾼 후 catheter를 제거하고, wire를 따라 tracheal introducer set를 이용하여 20mm 직경, 8cm 길이의 retrievable, self-expandable, polyurethane-covered stent (S & G biotec, Seoul, Korea)를 설치하였다 (Fig. 2), 치료 2주 후 시행한 추적검사 상 전종격동 종괴의 크기는 약간 감소하였고, 기관스텐트에 의해 기관은 잘 유지되고 있다(Fig. 3). 항암치료 종료 후 종괴의 크기가 현저히 감소하여 기관스텐트를 제거하였으며, 제거 방법은 투시 및 기관지내시경 하에서 0.035-inch 유도철선을 넣고, wire를 따라 stent retrieval set (S & G biotec, Seoul, Korea) 내의 sheath 와 dilator를 넣었다. 그 후 wire와 dilator를 제거하고 sheath를 통해 hook wire를 넣어 스텐트의 drawstrings를 걸어 근위부를 오므린 후 제거하였다 (Fig. 4A, 4B) 스텐트 설치 및 제거와 관련된 합병증은 없었으며, 환자는 시술 내내 안정적이었다. 총 스텐트 설치 기간은 40일 이었고, 스텐트 제거 후 1일 째에 시행한 단순흉부촬영 상 기관은 재협착 없이 잘 유지되고 있다 (Fig. 5).

A fluoroscopic image obtained immediately after stent placement shows the well-expanded tracheal stent.

Two weeks after stent insertion. Chest CT scan shows well preserved tracheal lumen and slightly decreased mass size.

A-B. Fluoroscopic images were obtained during removal of the stent 40 days after placement The drawstrings at superior end d stert were grasped by use of the hook wire (A). The proximal stent was collapsed while the hook wire was withdrawing the drawstring into the sheah (B).

Chest radiography shows well preserved tracheal lumen without restenosis.

림프종에 의한 종격동의 변화는 흔히 보이지만 심한기도 협착이나 폐쇄는 흔치 않으며 약 5%의 환자에서 나타난다. 악성림프종에 의한 기도 협착은 대부분 외부 압박(extraluminal compression)이 원인이며, 스텐트 치료의 적응증이 된다. 스텐트를 설치함으로써 기도는 즉시 개통, 유지되며, 이를 통해 폐렴 등의 합병을 방지할 수 있다. 특히 항암화학요법이나 방사선치료에 민감한 림프종은 치료 후 종양의 부피가 감소하여 기도가 더 이상 압박되지 않으면 스텐트를 제거할 수 있다. 일반적으로 자가팽창성금속스텐트는 비팽창성실리콘 스텐트에 비해 합병증 발생율이나 이환율이 낮은 것으로 보고되고 있으며, 이는 실리콘스텐트의 경우 전신마취 하에서 rigid bronchoscopy를 사용해서 설치해야 하지만 금속스텐트는 전처치 후 국소마취 하에 더 얇은 delivery system을 이용하여 설치할 수 있기 때문이다. 또한 금속스텐트는 자체의 부피가 작고 팽창성이 크기 때문에 더 넓은 기도 확보가 가능하다. 금속스텐트는 covered stent와 uncovered stent로 나눌 수 있다. uncovered stent의 경우 스텐트 이동이 적고 mucociliary clearance 저해가 적은 반면, 종양 및 육아조직의 overgrowth, ingrowth로 인해 호흡곤란이 재발할 수 있고, 스텐트 파열로 인해 기도점막의 laceration 및 perforation이 가능하다. Covered stent의 경우 스텐트 개통기간이 더 긴 반면, 스텐트의 이동가능성이 더 높고, 기관지의 폐쇄를 야기할 수 있다. 하지만 이런 합병증이 발생할 경우 스텐트를 제거할 수 있다면 covered stent가 더 우수하다고 할 수 있다. 본 증례에서처럼 악성종양으로 인해 기도폐쇄 또는 협착이 발생하였지만 종양의 치료를 통해 기도병변이 해소되는 경우, 제거가능한 금속스텐트의 한시적 설치는 안전하고 효과적이며 필수적인 치료과정으로 볼 수 있다.

1. Shin JH, Kim SW, Shim TS, et al. Malignant tracheobronchial strictures: palliation with covered retrievable expandable nitinol stent. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1525-1534 2. Song HY, Shim TS, Kang SG, et al. Tracheobronchial strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable nitinol stent-initial experience. Radiology 1999;213:905-912 3. Bernd Schmidt, Gero Masserkeil, Matthias John, et al. Temporary tracheobronchial stenting in malignant lymphoma. Ann Thorac Surg 1999:67:1448 -50