esophageal perforation percutaneous drainage

62세 / 남자

최근 2년 간 두차례 식도 정맥류 출혈로 내시경적 경화술 및 결찰술을 두차례 받은 적 있는 분으로, 이후에 흉통과 고열로 응급실 내원하여 양측 하부 식도 천공으로 진단 받고, 10일 전 일차 봉합술을 시행 받았음. 약물 치료에 반응하지 않는 딸국질 이후에 고열과 흉통이 재발하여 식도 천공으로 추정하고, 굵은 Levin tube를 투시하에 삽입하기 위해 영상의학과에 의뢰된 환자임.

esophageal perforation with mediastinal abscesses

수술 전 식도 조영술 상에서 하부 식도 천공에 의한 큰 양측 종격동 농양이 보였으나 어느정도 병변이 국한된 모양을 보임. 수술 후 10일째 식도 조영술에서 소량의 조영제 유출이 하부 식도 수술부위에서 발견되며 2일 후에 다시 촬영한 식도 조영술에서는 하부 식도 양측에 10 × 4 cm 정도의 매우 큰, 그러나 국한된 모양의 종격동 농양이 각각 관찰되고, 수술부위 식도의 비교적 큰 구멍을 통해 조영제가 흘러 다니는 모습이 관찰됨.

우선 22 Fr Levin tube를 투시 하에 코에서부터 위까지 정확히 삽입하고, Levin tube를 따라서 guidewires와 5 F angiographic pigtail catheters(65 cm)를 하부식도까지 도달 시킨 후, guidewires를 이용하여 천공부위를 선택적으로 관통하여 양측 종격동 농양에 각각 angiographic pigtail catheters를 삽입함. Angiographic catheters는 코 바깥에서 Levin tube에 단단히 고정하여 지속적 음압으로 배액을 시도하였고, 일주일 간격의 순차적 조영술 상에서 양측 종격동 농양의 크기 변화를 관찰함. 하루에 약 10-40 cc의 화농성액이 배액 되었으며 종격동 농양의 크기가 현저히 줄어들다가 4주 후에는 없어지는 것을 확인한 후 guidewires를 이용하여 angiographic pigtail catheters를 제거함.

Preoperative esophagogram reveals large lower esophageal perforations and irregular contrast leakage in the mediastinum(a). Postop erative esophagogram (postope rative 10 days) shows small amount of contrast leakages at operation site(b). Esophagogram 2 days later shows large well-contained mediastinal cavities around lower esophagus(c). Seria study shows 5 French angiographic pigtail catheters well inserted into mediastinal cavities and the cavities are collapsed(d) Further improvement of cavities ater 2 weeks(e), and no evidenc of contrast leakage after 4 weeks(f) are seen. Esophagogram after removal of the catheters shows no contrast leakage with residual foca outpouching only(g).

식도 천공의 사망률은 내과적, 외과적 치료의 발달로 감소하고 있다. 응급 수술이 기본적 치료이나, 진단이 늦어지는 경우가 많고, 다양한 치료 방법이 개발되어 각 환자의 특성에 맞는 내-외과적 치료방법이 선택 되고 있다. 그러나 본 증례처럼 5 Fr angiographic catheters를 이용해서 성공적으로 치료한 증례는 거의 없다. 본 증례는 수술 후 재발한 식도 천공에 의해 생긴 10cm 정도 크기의 양측성 국한성 종격동 농양을 5 Fr의 얇은 혈관 조영술용 카테터를 이용하여 성공적으로 치료한 예이다. 본 예에서와 같이 병변이 종격동 내에 잘 국한 된 경우, 환자의 전신 상태가 좋은 경우, 식도 천공의 구멍이 커서 종격동 농양과 식도 사이에 조영제가 흘러 다닐 정도인 경우 등은 보존적 치료가 우선시 되고 있다. 농양 내의 화농성 물질이나 음식물이 배액관을 막을 염려가 있어 Levin tube같은 굵은 배액관을 사용한 경우가 있고, 상부 식도주변의 농양에 대해서 8 Fr pigtail drainage catheter를 사용한 경우 등이 있으나, 본 예에서처럼 하부 식도 주변 병변인 경우에는 코에서부터 병변까지 도달할 만한 충분한 길이의 상품이 없다. 그러나 농양내의 물질이 angiographic catheter를 막지 않을 것으로 기대 되거나, irrigation 등의 치료를 자주 해줄 수 있다면 충분한 길이를 가진 5 Fr angiographic catheters도 훌륭한 배액관으로서의 기능을 할 수 있음을 보여주는 증례이다. 그리고 내과적 보존적 치료(평균 4주) 만으로 치유된 경우도 많이 보고되고 있으나, 본 예에서처럼 종격동 농양의 크기가 큰 경우에 저자들이 이용한 angiographic catheters가 병변의 크기를 줄이는데 결정적 역할을 하여 치료 기간을 좀 더 짧게 만들 수 있었던 것으로 판단된다.

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