Esophagus, varices. Veins, splenic. Vein, therapeutic blockade.

70세/ 여자

Wallstent endoprosthesis를 시행한 Known Klatskin tumor 환자로써 UGI bleeding과 melena가 지속되어 위 내시경 삽입을 시도했으나 2년전의 mandible fracture로 인해 실패하였음. 초음파 검사와 CT상 porta hepatis에 tumor와 portal vein occlusion이 확인되어 TIPS나 percutaneous transhepatic variceal obliteration (PTVO)을 시도할 수 없었음. 지속적인 내과적 치료에도 불구하고 출혈이 계속되었음.

위식도 정맥류 출혈

복부 CT상 liver hilum 부위에 mass lesion이 보이고 간내 담도의 심한 확장과 portal vein의 occlusion이 보임. Wallstent endoprostehsis 후의 trans-splenic portogram상에서 main portal vein이 폐쇄되어 있으며 splenic vein과 main portal vein에서 origin한 variceal vein이 보임. Perisplenic collateral과 enlarged inferior mesenteric vein이 보임.

초음파 유도하에 splenic puncture site를 표시한 후에 21G Chiba 침으로 intracapsular splenic vein을 천자하여 0.018inch 유도 철사를 portal vein까지 넣은 후 6F one stick canula (Meditech)를 삽입함. 6F canula를 통하여 0.035 inch 유도 철사를 넣은 후 6F sheath catheter를 삽입하고 이를 통하여 5F cobra catheter (Meditech)로 splenic portogram을 실시하여 variceal vein들을 확인하였음. 문맥으로 연결된 variceal vein은 Gelfoam pudding (5x5 mm)으로, 비정맥에 연결된 variceal vein은 Gelfoam pudding과 5mm stainless steel coil로 각각 embolization 실시하였음. Variceal vein을 폐색을 확인한 후 6F sheath catheter를 서서히 제거하면서 경로를 Gelfoam 절편으로 폐쇄하였음.

Transsplenic portogram shows two variceal veins arised from mid splenic and main portal vein. The main portal vein was occluded. There are two Wallstents in the biliary tree.

Post-embolization portogram shows complete occlusion of variceal veins. There is enlarged inferior mesenteric vein draining splenic venous flow.

Portal vein thrombosis의 경우는 최근 TIPS로 정맥류 출혈을 치료한 보고가 있으며 저자들도 4예의 경험이 있음. 그러나 종양에 의한 폐색일 때 내시경 치료가 실패할 경우, 치료방법의 선택이 어렵다. Splenic puncture는 출혈성 위험 때문에 흔히 잘 시도되지 않는 경향이나 카테터나 천자침의 경로를 시술 후 적절히 폐색시키면 출혈의 위험을 줄일 수 있을 것으로 생각됨. 내시경적 치료가 어렵거나 실패한 위식도 정맥류 출혈의 치료방법 선택에 있어서 PTVO나 TIPS를 시도할 수 없는 경우 percutaneous transsplenic variceal obliteration은 시도해볼만한 가치가 있다고 생각됨.

1. Rasinska G, Wereminski K, Rajszy P. Percutaneous trans-splenic embolization of esophageal varices in a 5 year old child. Acta Radiol 1987; 28: 299-301. 2. Tsang YM, Au Wy, Chen CM, et al. Percutaneous trans-splenic balloon dilatation for stenotic distal splenorenal shunt. Jpn J Surg 1985; 15: 395-398.