Renal arteries, stenosis or obstruction Renal arteries, transluminal angioplasty

23세 / 남자

약 4년 전부터 혈압이 높다는 애기를 듣던 환자로 최근 혈압 측정 시 210/100mmHg로 높고 항고혈압제에도 잘 반응하지 않아 내원하였다. 혈액검사소견 상 plasma renin activities는 49.62 ng/ml/hr, aldosterone은 675.9 pg/ml로 증가되어 있고 potassium 3.3 mEq/L로 감소 되어 있었다.

Fibromuscular dysplasia of the right renal artery

복부 대동맥 및 우신동맥 조영 상 우신동맥 중간부위에서 segmental stenosis와 원위부의 aneurysmal change가 보인다. 우신의 상당부분은 collateral vessels들을 통하여 느리게 조영되는 소견도 보인다. 대동맥과 나머지 대동맥 분지들은 정상 소견이다(Fig. 1).

(a, b) The abdominal aortography and the right renal angiography demonstrated a segmental stenosis (arrow) of the middle of the right man renal artery and an aneurysma dilatation (arrowhead) of the distal main renal artery. Delayed renal perfusion and many collaterals are evident.

Right common femoral artery를 통하여 8F renal guiding catheter (RDC, Cordis, Miami, FL, U.S.A)를 right renal artery 기시부에 위치시킨 후, 그 속으로 5F cobra catheter(Cook, Bloomington, U.S.A) 와 0.035 inch hydrophilic guide wire (Radifocus M, Terumo, Tokyo, pan)를 삽입하고, 이를 이용하여 우신동맥 협착부를 negotiation하였다. 혈전과 vasospasm의 방지를 위하여 angioplasty직전 catheter를 통하여 heparin 6000IU와 nitroglycerin 100μg을 주입하고, 동시에 nifedipine 10mg을 설하로 투입하였다. 이후 guide wire를 따라 5mm x 4cm balloon catheter (FOX, Jomed, Rangendingen, German)를 협착부까지 삽입하고 balloon angioplasty를 시행하였다. 시술 후 검사에서 우신동맥의 협착부는 잘 확장되고 aneurysmal dilatation이 소실되었다. 대동맥 조영에서 측부 순환은 소실되고 우신의 조영 정도도 현저히 개선되었다(Fig. 2). 시술 후 환자는 고혈압 약의 용량을 반으로 줄였고 혈압은 정상범위로 유지되고 있다.

(a) The right renal artery stencsis was dilated with a 5mm balloon catheter. (b, c) Post-procedure angiog raphies demonstraed the widened right renal artery and improved renal perfusion. The aneurysmal dilatation disappeared. Note a focal enhancment of the vessel wall (arrow).

신동맥협착은 거의 대부분 atherosclerosis (90%) 나 FMD가 원인 질환이다. FMD는 주로 20대에서 40대의 젊은 층에서 생기고 여성에서 더 빈도가 높다. 병리학적으로는 medial fibroplasias (70%), perimedial fibroplasias (20%), medial hyperplasia, medial dissection, intimal fibroplasia, adventitial fibroplasia로 구분할 수 있으나 영상소견만으로 이의 정확한 감별은 어렵다. 혈관조영으로 신동맥의 string of beads appearance가 보이면 비교적 medial fibroplasia에 특징적이나, smooth or irregular, focal or segmental 한 stenosis, aneusysmal dilatation 등의 다양한 소견이 나타날 수 있다. 본 사례의 경우 젊은 남성에서 대동맥 및 대동맥 분지의 동맥경화성변화가 없는 상태에서 우신동맥만 침범된 점고, 침범부위가 우신동맥의 기시부가 아니라 중간부위라는 점, 원위부 신동맥의 focal aneurysmal dilatation이 뚜렸하고 collateral vessels 들이 잘 발달되어 있는 점등으로 미루어 FMD로 진단하고 angioplasty를 시행하였다. FMD의 endovascular treatment로는 balloon angioplasty 가 원칙이다. Balloon angioplasty만으로 고혈압이 완치되거나 좋아진 경우가 약 92%( cure : 49%, im proved : 43%)로 그 효과가 매우 좋기 때문이다. Balloon angioplasty만으로 치료효과가 없거나 dissection등의 합병증이 발생한 경우에는 스텐트 삽입을 고려할 수 있다. Angioplasty시 신동맥 선택 전후로 혈전방지를 위하여 heparin을 투여하고 vasospasm의 방지를 위하여 transcatheter nitroglycerin과 sublingual nifedipin 등을 투여하는 것도 간과하지 않는 것이 좋다.

1. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. NEJM 2004350:1862-1871. 2. Bakal CW, Silberzweig JE, Cynamon J, Sprayregan S. Vascular and interventional radiology: principal and practice. New York: Thieme Medical Publishers, 2002:267-285 3. Kaufman JA, Lee MJ. Vascular and intervertional radiology. Philadelphia Mosby, 2004:323-349