subintimal angioplasty diabetic foot

66세 / 남자

오른쪽 3번째 발가락 괴저 (gangrene) 를 주소로 내원. 고혈압, 당뇨, 당뇨성 신증으로 투석중, 당뇨성 망막증

당뇨발

우측 하지 혈관조영상 전경골동맥이 근위부에서 폐쇄되어있고 후경골동맥은 불규칙한 내강협착이 있었다 (Fig. 1A). 비골동맥은 정상적인 형태를 보이고 원위부에서 비골동맥으로부터 측부순환 혈관이 발달하여 후경골동맥 원위부를 공급하고 있었다(Fig. 1B).

(A) occlusion d right proximal anterior tibial artery (long arrow) and multifocal stenosis of posterior tibial artery (short arrows) (B) distal posterior tibial artery (short black arrows) reconstituted with collatera flow (white arrow) from peroreal artery (long black arrow)

우측 총대퇴동맥을 전방천자하여 4Fr. 카테터와 0.035inch 유도철사로 폐쇄된 전경골동맥 근위부에 위치 시킨후 0.018inch 미세유도철사로 교환후 이것의 끝을 loop를 만들어 내막하 박리를 시행하고 (Fig. 2A), 3mm 풍선카테터로 혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 2B). 후경골동맥은 강내로 유도철사를 진입시켜 풍선카테터로 혈관성형술을 시행하였다. 혈관성형술 시행후 동맥조영에서 전경골동맥과 후경골동맥은 혈관직경과 혈류가 호전되었고(Fig. 3A) 원위부 전경골동맥으로부터 족배동맥의 근위부까지 관찰되었다(Fig. 3B). 3주후 발가락 괴저는 치유되었다.

(A) subintimal passage of guide wire with loop configuration (arrow) (B) dilatation of subintimal space using a 3mm balloon

(A) recanalization d anterior tibial artery and posterior tibial artery (B) visualization of dorsalis pedis artery (arrow)

만성 중증 사지 허혈 (chronic critical limb ischemia; CCLI) 에서 혈관 우회술이 표준치료법 이었으나 최근 경피적 혈관 성형술 (percu taneous angioplasty; PTA) 이 관심을 모으고 있고 시술 건수가 증가 추세에 있다. 장골동맥에서는 혈관성형술의 효용성이 확립되어 있으나 서혜부 아래에서 아직은 혈관 우회술이 사지 보존을 위한 표준치료법으로 되어있다. 여명이 짧은 환자, 원위부 혈관이 불량한 경우, 이식할자가 정맥이 부적절한 경우, 다른 동반된 중증 질환이 있는 경우 등에서와 같이 혈관 우회수술을 시행할 수 없는 경우에 약물치료가 시도되었으나 성공적이지 못하였고 PTA도 초기 결과는 좋지 못했다. 그러나 최근에 카테터와 유도철사의 발달로 좋은 결과를 내고 있고, Blair 등은 PTA가 비록 혈관 개통율은 낮아도 사지 보존율에 있어서는 혈관우회수술과 차이가 없다고 하였다. 슬와부 하방 PTA에 대한 실행성과 효과에 대한 평가가 확립되어 있지 않은 가운데 일부 보고에서는 비당뇨성 하지 허혈에 비해 당뇨성 하지 허혈에서 사지보존의 결과가 좋지 않다고 주장하나 다른 보고자들은 차이가 없다고도 한다. 당뇨발 관리에 관한 최근의 검토에서 PTA 가 근위부동맥에서만 시행되어야 한다고 주장하기도 하고 실행성이 매우 낮다고 주장하는 경우도 있다. Faglia 등이 221명의 당뇨발 환자를 대상으로 슬와부 하방 혈관 PTA를 실시한 연구에서 매우 긍정적인 결과를 발표했다. 기술적으로 실행성이 높고, 발의 혈관재생에 효과적이고, 임상적인 재발율이 낮고, 반복시술이 가능하다는 등의 여러 장점으로 해서 발목 위 절단율이 낮아지므로 당뇨발 궤양에서 첫번째 치료방법으로 선택해야 한다고 주장하였다. CCLI에 대해 Bolia 등은 내막하 혈관성형술(sub intimal angioplasty)을 1990년부터 기술하기 시작하였고 이후로 사지보존을 위한 치료법으로 이용되고 있으며 기술적 성공율과 사지보존율이 수술적 방법에 필적하는 결과와 함께 낮은 합병증 빈도를 보고하고 있다. 동맥 폐쇄가 긴 구간일 경우 내막하 혈관성형술이 대안이 될 수 있다. 본 증례는 슬와부 하방 동맥 폐쇄가 심한 당뇨발 환자에서 내막하혈관성형술후 발가락 괴저가 호전된 경우이다.

1. Spinosa DJ, Leung DA, Matsumoto AH, et al. Percutaneous intentional extraluminal recanalization in patients with chronic critical limb ischemia. Radiology. 2004 Aug232(2):499-507. 2. Faglia E, Martero M, Carniniti M, et al Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Intern Med. 2002 Sep:252(3):225-32. 3. Tefera G, Hoch J, Turnipseed WD. Limb-salvage angioplasty in vascular surgery practice. J Vasc Surg. 2005 Jun:41(6)988-93.