lliac arteries, stenosis or obstruction Stents or prosthesis Atheroembolism

58세 / 남자

1년 전 부터 시작된 우측하지의 절뚝거림(claudication)이 있었으며 최근에 그 정도가 심해졌음.

우측 총장골동맥 스텐트 설치 중 발생한 혈전에 의한 좌측 총대퇴동맥의 폐색

시술 전 시행한 전산화단층촬영에서 우측 총장골동맥의 완전폐색이 관찰되며 폐색된 동맥내는 균질한 저음영의 혈전양 소견이 보이고 대동맥과 양쪽 장골동맥에 경도의 미만성 죽상경화 소견을 보였음 (Fig. 1).

CT angiography with 3D reconstruction of iliac arteries shows complete luminal ocdusion (arrow) of right common iliac artery.

시술 당시의 동맥조영술에서 우측 총장골동맥 부위에서 3 cm 길이의 완전폐색을 확인할 수 있었고 다양한 측부순환을 통해 하방의 장골동맥이 재구성(reconstitution) 되었음 (Fig. 2).

Conventioral angiography shows segmental complete ocdusion (arrow) of right common iliac artery with multiple collaerals and distal reconstitution.

우측 총장골동맥의 완전폐색에 대하여 우선 풍선성형술을 실시하였으나 시술 후 촬영한 대동맥 혈관조영에서 혈류의 개선은 뚜렷하지 않았음 (Fig. 3). 이 부위에 대해 풍선확장형 스텐트(balloon expandible stent)를 설치하였고 시술 후 우측 총장골동맥의 스텐트의 개통은 양호하였다.(Fig. 4)

Balloon dilatation was done but post-procedural angiography did not show much imp rovement of right common iliac arterial flow.

Balloon expandible stent (arrows) was placed in the right common iliac artery.

시술 후 시행한 대동맥 혈관조영에서 양측 총장골동맥의 혈류와 개통은 양호하였으나 좌측 장골동맥의 혈류저하와 좌측 총대퇴동맥의 분지부에 혈전으로 생각되는 음영결손을 볼 수 있었음 (Fig. 5)

Post-procedural angiography shows widely patent bdh common iliac arteries. But left femoral artery flow was slightly sluggish and a small nodular filling defect (arrow) was noted in let common femoral artery, suggesting dislodged thrombus.

우측 대퇴동맥을 천자한 후 7F long sheath를 삽입하고 Davis catheter이용하여 폐색부위의 원위부를 확인한 후, 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)로 페색부위를 통과하여 pig-tail catheter를 신장동맥 기시부보다 약간 아래에 위치시킨 후 대동맥조영을 시행하여 폐색부위의 근위부를 확인하였음. 폐색부위에 대해 일차적으로 풍선성형술을 시행하기로 하고, 6mm ×4cm Powerflex balloon(Cordis, Miami, FL)을 이용해 최대 8기압으로 확장을 시도하였다. 풍선성형 후 혈관조영에서 혈류는 그다지 개선되지 않고 여전히 혈관의 직경이 좁은 상태로 유지되어 스텐트 설치를 계획하였음. 이에 9mm×59mm balloon expandible Palmaz Genesis Stent(Cordis, Miami, FL)를 삽입하고 최대 7기압으로 확장시켰음. 이후 시행한 혈관조영에서 우측 총장골동맥의 내경은 시술 전보다 넓어졌고, 혈류도 개선되었으며 좌측 총장 골동맥에 특별한 이상 소견은 보이지 않았다. 혈관 내 압력은 대동맥에서에서 178mmHg, 우측 총장골동맥에서 173mmHg로 압력차는 5mmHg였다. 그러나, 좌측 총대퇴동맥의 분지부에 혈전으로 인한 음영결손과 부분폐쇄로 인한 혈류저하가 나타났다. 이에 시술을 종료하였고, 좌측 총대퇴동맥의 혈전에 의한 폐색은 수술적 방법으로 치료하기위해 혈관외과로 이송하였음.

1982년에 Ring등이 일측 총장골동맥의 폐색이 있는 10명의 환자 중 5명의 경우에 풍선도관을 통과하여 시술할 수 있었고 그 5 명 중 2명에서 반대쪽 외장골동맥과 총대퇴동맥의 색전을 보였음을 보고한 바 있다. 그 후 같은 시술에서 유사한 색전을 유발한 경우가 산발적으로 보고되면서 1985년 Tegtmeyer 등은 반대 측장골동맥의 보호를 위해 kissing ballon technique을 사용한 61례 시술을 보고하였다. 하지만 2001년 Smith 등은 175례의 시술 중 2례의 경미한 반대 측 혈관 압박을 재외하고는 색전 등의 합병증은 없었으며 예방적 조치가 불필요함을 주장하였다. 몇몇 논문들에서 대동맥에 인접한 총장골동맥의 풍선성형술이나 스텐트설치술의 경우에 반대 측 총장골동맥의 협착이나 색전발생을 예방하기위한 방법으로 kissing ballon technique 등을 시행할 것을 권유하기도 하고 또 일부 저자들은 예방적 조치가 불필요함을 주장하기도 하지만 예방적 조치를 시행하는 것과 하지 않는 것은 각각의 장단점을 가지므로, 의무적인 것은 아니지만 본 증례와 같은 경우에는 선별적으로 고려해볼 필요가 있다고 생각된다. 본 증례의 시술과정을 재고해 볼 때 완전 폐색 부위를 유도철사를 이용하여 통과할 때 비교적 큰 저항 없이 진행하여 혈전에 의한 폐색을 의심해 볼 수 있었고, 스텐트의 설치 직후 환자는 심하지는 않지만 갑작스런 좌측 하지의 통증을 호소하여 이 때 시술과 연관하여 색전이 발생한 것으로 추측해 볼 수 있다. 좌측 총대퇴동맥의 부분 폐색을 초래한 혈전에 대해서는 당일 수술로 제거하였으며 수술소견에서 좌측 총대퇴동맥의 분지부에 5mm×8mm 크기의 혈전을 확인할 수 있었으며 환자는 수술 후 완전히 회복되었다. 시술 중 발생한 좌측 총대퇴정맥의 색전에 대하여 추가적인 경피적 시술을 시행하지 않고 수술을 권유한 이유는 수술시 접근도가 뛰어난 부위이며 추가적인 혈전흡입제거술 등의 시술로 보다 원위부로 다수의 작은 색전들이 발생하여 상황을 악화시킬 수 있는 가능성을 염두에 둔 것이었다.

1. Tegmeyer CJ, Kellum CD, Kron IL, Mentzer RM Jr. Percutaneous transluminal angioplasty in the region of the aortic bifurcation the two-balloon technique with results and long-term follow-up study. Radiology 1985;157:661-665. 2. Jason C. Sm ith, Gregory E. Watkins, et al. Angioplasty or Stent Placement in the Proximal Common lliac Artery: Is Protection of the Contralateral Side Necessary? J Vasc Interv Radiol 2001;12:1395-1398 3. Vorwerk D, Gunther RW, Keulers P, Wendt G. Surgical and percutaneous management of contralateral thrombus dislodgement following stent placement and dilatation of iliac artery occlusions: technical note. Cardiovasc Intervert Radiol 1991; 14: 134-136.