1) biliary drainage in a patient of obstructive jaundice (±septic cholangitis) 2) diversion of bile leak age 3) tract for secondary procedure : biopsy, dilatation of stricture, stone removal, placement of endopros thes is, intraluminal irradiation

- no absolute contraindication, 1) bleeding tendency ( platelet < 50,000/mm3, prothrombin time > 15 sec ) → hemoperitoneum, hemobilia risk ↑ 2) multiple hepatic cysts → secondary infection ↑ 3) hypervascular tumor or malformation, 4) multiple intrahepatic metastasis 5) massive ascites

1) 충분한 안정과 마취 2) 최단시간 내 시술 3) 간피막은 한번만 천자 4) 가능한 말단 담관 천자 5) 단순한 기구사용 6) 최소한의 조영제 사용 7) 하나의 배액관으로 최대범위의 담도를 배액 8) 배액관 삽입후에는 최대한 배액 9) 배액관 삽입후 즉시 세척하지 않기 10) 이차적 시술은 2-3일 후 시행(diagnostic cholangiography, internal drainage)

1) lab - CBC - bilirubin (obstructive jaundice} medical jaundice를 감별 - BUN/Cr 2) imaging diagnosis - bile duct dilatation 정도 확인 - hepatic lobe의 크기와 주변 organ의 위치, tract의 parenchymal lesion을 확인하여 puncture site 선정 3) NPO > 4 hrs. 4) medications - correction of bleeding tendency : platelet은 platelet > 80,000 ~ 100,000/mm3으로 교정하고, vitamin K와 hemostatic agent를 mix - antibiotics : obstructive jaundice 환자의 30~60%는 cholangitis 증상이 없어도 이미 담도가 감염된 상태이므로 시술 전 1~2시간 이내에 bile로 배설되는 broad spectrum antibiotics를 Ⅳ - sedation : Demerol 50mg IV/IM, 또는 Midazolam 2mg IV, Fentanyl 25-50ug IV

1) plan ① right lobe - 장점 : 하나의 tube로 간의 큰 부분을 drainage 시킬 수 있다. / 시술자의 손이 방사선에 노출되지 않는다. - 단점 : tube 관리가 힘들다./pleural complication이 발생할 가능성. ② left lobe - 장점 : pleural puncture를 피할 수 있다. / 호흡에의한 불편감을 줄일 수 있다. / 초음파 유도가 쉽다. / tube의 관리도 환자 스스로 하기에 용이하다. - 단점 : 크기가 작아 drainage의 효과가 떨어진다. / 다른 장기 complication을 유발할 수 있다. / 시술자의손에 방사선 피폭량이 증가한다. 2) guiding 초음파나 투시유도하에 시술하는 두가지 방법이 있으며, 특히 left hepatic duct를punc ture하는 경우에는 초음파 유도가 유리하다. 그러나 가장 좋은 방법은 시술자가 익숙한 방법이다. 3) anesthesia 2% lidocain을 10 cc 정도 사용하여 깊게 마취한다. right PTBD에서는 intercostal block 이나 pleural block을 시행하기도 하는데 intercostal block은 puncture할 intercos tal space 와 1 level 상하씩 모두 세 곳의 intercastal space에서 시행한다. 시술 후 병동에서 puncture site에 pain을 호소할 때에도 사용할 수 있다. 4) puncture ① general principles - CT 나 초음파 등의 image를 사전에 검토하여 가능한 puncture 횟수를 줄인다. 많은 조작을 할수록 sepsis의 위험이 증가한다. - duct가 porta hepatis를 향해 punc ture되어야하고 각도가 예각을 이루게 한다. - vessel injury를 줄이기 위해 liver parenchymal tract의 길이는 가능한 짧게 한다. - liver capsule은 한번만 puncture 되도록 한다. - 간문맥과 bile duct의 위치관계는 좌엽의 경우 문맥보다 뒤에, 우엽에서는 문맥보다 앞에 bile duct가 위치하는 경우가 보통이며, 이를 기준으로 bile duct의 위치를 예측할 수 있다. ② right lobe puncture - 손에 방사선 노출을 줄이기 위해 가능하면 right side에 하는 것이 좋다. - transpleural puncture를 방지하기 위해 deep inspiration 상태에서 pleural reflec tion을 확인하고 puncture하며, 얕은 inspiration 상태에서 puncture 한다. - midaxillary line에서 7번 또는 8번 rib의 upper margin이 만나는 곳에서 11번째 흉추의 우측 2cm 을 향해 puncture 한다. ③ left lobe puncture - segment 3 duct를 puncture 한다. (S3가 S2 duct에 비해 anterior, inferior에 위치하므로 parenchymal duct의 길이가 짧고 배액관 삽입이 용이하다.) ④ methods -21G Chiba needle을 이용하여 liver를 puncture한 후 주사기로 negative pressure를 가하면서 needle을 뺄 때 bile이 aspiration되면 puncture된 것이며, 여의치 않으면 조영제를 천천히 주입하면서 needle을 천천히 빼내어 bile duct를 조영시켜 bile duct를 확인한다. - 조영제를 주입했을 때 vessel이 punc ture된 경우에는 조영제가 바로 혈류를 따라서 소실되나 duct가 puncture된 경우에는 조영제가 나뭇가지 모양으로 남아있다. - 조영제를 주입할 때는 puncture한 duct만 보일 정도로 소량을 주입하며, 절대 duct내 압력을 높일 정도의 많은 양을 주입하지 않도록 한다. - 만약 duct를 puncture하는데 실패했으면 liver의 capsule이 여러 번 puncture 되지 않도록 하기 위해 needle을 완전히 빼지 않고 liver parenchyma내에 남아있는 상태에서 방향을 바꾸어 다시 puncture한다. - puncture 된 duct와 needle의 각도가 직각에 가까우면 guide wire의 진행이 어렵거나 2차적인 시술을 할 때 합병증이 생길 가능성이 많으며, hilum에 가까운 central duct가 punc ture 되었을 경우 주변의 large vessel의 injury로 인한 bleeding의 위험이 증가하므로 조영제로 채워진 duct를 보면서 다시 puncture하 는 것이 좋다. 5) insertion of drainage tube - duct가 puncture되었으면 0.018 inch hair wire를 삽입하고 Chiba needle을 제거한 후 피부를 절개한다. 이 wire를 따라 2겹으로 되어있는 sheath를 삽입한 다음 sheath의 가장 외측 catheter만 남기고 내부의 stylet과 wire는 제거한 후 보통 사용하는 0.035 inch guidewire를 삽입한 다음 guide wire를 따라 dilator를 이용하여 tract을 확장시키고 마지막으로 drainage tu be를 insertion한다. - tube를 선택할 때에는 bile이 충분히 drainage 되고, respiration에 따라 꺾이거나 빠지지 않도록 7~10F 크기를 이용한다. 또 tip의 위치가 common bile duct일 경우에는 pigtail 형태를 사용하고, intrahepatic duct의 경우에는 side hole이 있는 straig ht 또는 Malecot type의 tube를 사용한다. - tip의 위치는 가능하면 가장 distal duct까지 삽입하되 막힌 부위에서 1cm 정도 떼어 놓아 막힌 부위를 자극하지 않도록 하는 것이 안전하다. 6) fixation 제일 좋은 방법은 locking type의 pigtail catheter가 좋다. 이와 함께 고정기구나 suture를 하여 고정하는 방법이 있다. suture를 할 때 에는 monofilament nylon을 사용하는 것이 silk보다 자극이 덜 심하다. 7) internal vs. extemal drainage drainage 방법에는external drainage, ex ternal-internal drainage, internal drainage가 있다. internal drainage는 external drainage 보다는 이상적인 방법으로 협착부위를 지나서 설치되므로 bile이 bowel 내로 내려가게 되어 bile salt의 체내순환을 유지시켜 체액과 전해질의 손실을 방지하는 장점과 bile bag을 가지고 다니지 않아도 되며, incidental removal의 위험성이 적다는 장점이 있다. 그러나 tube를 duodenum까지 삽입한 경우에는 tube tip의 irritation에 의해 duodenum에 ulcer나 perforation이 올 수 있으며, duodenum으로 나와있는 tube의 side hole이 막히는 문제점도 있다. ① internal-external drainage internal drainage를 위해서는 guide wire가 협착부위를 통과하는 것이 중요하며, catheter를 협착부위의 입구까지 삽입한 상태에서 guide wire를 밀면 대부분의 경우에 쉽게 통과시킬 수 있다. 만약 실패할 경우 duct의 obstruction에 의해 담도 내의 압력이 증가하고 염증과 협착부위의 edema가 심해진 상태이므로 external drainage를 통해 decompression 시키고 2-3일 후 다시 시도하면 대부분의 경우에서 guide wire의 통과가 가능하다. PTBD를 가능하면 단순한 시술로 끝내야 하는 기본원칙에서 보면 첫날에는 PTBD만 시행하고 2nd step으로 internal drainage 시도하는 것이 이상적이다. ② internal drainage plastic endoprosthesis나 metallic stent가 여기에 해당되며 가장 이상적으로 obstruction 부위만을 통과시켜주는 방법이다. 그러나 internal drainage를 시행할 경우 fibrosis를 유발하여 외과적 수술을 어렵게 할수 있고, cystic duct나 pancreatic duct의 obstruction으로 인한 acute cholecystitis나 pancreatitis를 유발할 수 있다. 또 stent는 patency가 2~8개월 정도로 일정기간이 지나면 막히게 되므로 benign stricture나 slow growing malignancy에서의 사용에는 문제점이 있다.

1) death 약 0.6~2.5%로 보고되며 septic shock, severe hemorrhage, bile peritonitis following premature removal of the drainage tube, pleural complication 등이 원인이다 2) pain ① 원인 : 시술 자체의 통증/ bile leakage에 의한 chemical peritonitis ② 예방 : bile을 충분히 aspiration해서 duct 내의 압력을 낮춘다./ guide wire를 유지한 상태에서 dilator나 tube를 교체하여 삽입할 때 신속하게 한다. 3) infection (sepsis) ① PTBD는 infected 또는 contaminated bile이 시술과정에서 portal vein 또는 hepatic vein으로 들어갈 가능성이 많으므로 potentially contaminated procedure ② 가장 흔한 complication으로 발생빈도는 약 30% ③ 예방 : 시술 전에는 broad spectrum antibiotics를 투여하는 것이 필요하다./ bile duct 내에서 여러 가지 조작을 하는 과정에서 bile이 blood와 섞일 가능성이 높아지므로 시술은 가능한 단순하게 시행한다./ 조영제도 빠른 속도로 많은 양을 주입하는 것은 피한다./ tube를 삽입한 후에 시행하는 tubography도 tube의 function과 tip의 위치를 확인할 수 있도록 소량만을 주입하며 bile duct 전체를 채우기 위해서 다량의 조영제를 주입하지 않도록 한다./ 진단적 cholangiogram은 2~3일 후 환자의 상태가 안정되고, 담도 내의 압력이 충분히 낮아지고, infection이 호전된 다음에 시행하는 것이 바람직하다. 4) hemobilia ① 원인 : 대부분은 vessel을 관통한 puncture. ② 빈도 : 약 6% ③ 예방 : peripheral bile duct를 puncture 하는 것이 좋다./ hair wire를 일단 bile duct 내에 넣은 후 Y-connector를 사용하여 tract 내에 hepatic artery 또는 portal vein의 큰 branch가 있는지 확인하는 방법도 있다. ④ 혈관의 종류에 따른 대처법 a. Hepatic vein hepatic vein에서 bile duct로 bleeding 시에는 대부분 특별한 치료없이 자연히 막히므로 hemoglobin과 hematocrit를 계속 추적검사하는 것이 좋다. 그리고 side hole이 혈관 내에 위치할 경우에도 hemobilia를 유발할 수 있으므로 side hole을 bile duct 내에 위치시키는 것이 중요하며 시술 후 추적과정에서 tube의 위치가 변화되어 나타날 수도 있다. 출혈이 계속될 경우에는 tube를 더 굵은 것으로 교환하여 출혈부위를 compression 하여 출혈을 멈출 수 있다. b. Hepatic artery hepatic artery의 손상에 의한 bleeding은 특히 주의하여야 할 합병증으로 보통 시술 후 수일이 경과된 다음 발생하고 2개월 이후에 발생하기도 한다. 그 이유는 bleeding의 원인이 tube의 기계적 자극에 의한pressure erosion으로 인해 pseudoaneurysm이 자라서 rupture 되거나 infection에 의한 mycotic aneurysm이 원인이기 때문이다. tube를 삽입한 후 sudden onset의 biliary colic과 함께 선홍색의 arterial blood가 tube나 hematemesis로 나오거나 다량의 melena가 있을 때에는 small hepatic artery의 branch나 pseudoaneurysm에서의 bleeding을 의심하고 바로 angiography and embolization을 시행한다. arterial bleeding은 massive bleed ing이므로 tube의 clamping이나 tube change 등의 manupulation으로도 조절되지 않는다. Arterial bleeding을 의심하여 angiography를 시행할 때에는 tube를 그대로 두고 hepatic arteriography를 시행하여야 하며 출혈부위가 보이면 embolization을 시행하고, 만약 보이지 않으면 guide wire로 tract을 유지한 상태에서 tube만 제거하고 hepatic arteriography를 시행하면 보이지 않던 hepatic artery의 injury나 pseu doaneurysm 이 보이게 된다. embolization은 해부학적으로 접근이 가능하면 coil을 사용하며, coil은 PTBD tract을 지나 hepatic artery가 손상된 부위의 distal artery부터 proximal artery까지 막아야지 collateral circulation에 의한 back bleeding을 막을 수 있다. 만약 bleeding focus의 superselection이 불가능하면 gelfoam이나 glue를 이용하여 embolization을 시행할 수도 있다. c. Portal vein portal vein에서 bleeding은 보통 시술 후 바로 문제가 되며 portal vein의 small branch와 bile duct 사이에 communication이 생긴 경우에는 drainage tube를 삽입하는 것만으로도 control 되기도 하며, tube를 clamping하여 intraduc tal pressure를 높이면 control 되기도 한다. 또 bleeding이 계속될 경우 tube의 side hole을 정확하게 위치시키고, tube의 size를 굵은 것으로 사용하면 된다. 그러나 large branch와 연결이 있는 경우는 매우 심각하고 처리하기가 어렵다. 치료방법으로는 transjugular intrahepatic portosystemic shunt 또는 percutaneous transhepatic portal vein embolization과 같은 방법으로portal vein에 접근하여 portal vein embolization을 시행하거나, 다른 route로 PTBD를 시행한 후 bleeding focus가 되는 tract을 coil로 막아주는 것도하나의 방법이 될 수도 있다. 5) bile peritonitis drainage tube의 기능이 유지되면 드문 complication이지만 external drainage tube가 막히거나 완전히 또는 부분적으로 빠진 경우 tract을 따라 지속적인 bile leakage가 일어나 bile peritonitis가 일어난다. 특히 시술 1주일 이내에 bile duct가 충분히 decompression 되지 않은 상태에서 tube가 빠진 경우에는 bile peritonitis의 위험이 크므로 효과적인 drainage가 가능한 duct 내로 새로운 tube를 넣어주어야 한다. 또 tube에 side hole을 만들 때에는 side hole이 모두 bile duct내에 위치할 수 있도록 만들어야 한다. 6) pleural complication 발생빈도는 0~3%로 biliopleural fistula, pneumothorax, hemothorax, pleural effusion, empyema등이 발생할 수 있으며 초기에 pleural space내로 drainage tube를 insertion하여 치료한다. tract을 따라 malignant tumor가 seeding되어 malignant pleural effusion을 유발하기도 한다. 7) acute cholecystitis long-term biliary drainage를 시행받는 환자의 0~2.7%에서 나타나는 것으로 보고되고 있으며 tube나 tumor에 의한 cystic duct의 mechanical obstruction, bile의 stagnation 등 이 원인으로 알려져있다. 8) tube obstruction 발생빈도는 3~14%이며 tube가 막힐 경우 cholangitis와 recurrent jaundice 등의 원인이 되며, tube 주변으로 bile이 leakage되기도 한다. 치료는 tube를 교환하면 해결된다. 9) tube migration and dislodgement tube의 형태에 따라 발생빈도의 차이가 있으며 적게는 3.4% 많게는 23.3%까지 보고되고 있으며, pigtail type이 straight type에 비해 migration이 적다. tube가 intercostal space를 통해 삽입된 경우respiration 동안의 hepatic excursion에 의해 tube가 liver와 abdominal wall 사이에서 buckling 되는 것도 한가지 원인이다. tube가 빠졌을 경우 보통은 PTBD 후 3주 이상 경과했으면 tract이 잘 형성되어 쉽게 reinsertion 할 수 있으나 시간이 지나면 tract이 소실되므로 가능하면 48~72 시간 이내에 시행한다. 10) hypersecretion of bile pathophysiology는 잘 알려져있지 않으며, external drainage만 시행한 환자에서 high-volume bile output은 많게는 5%까지 보고되고 있다. fluid and electrolyte 의 소실을 유발하며, 경우에 따라서는 hypotension이나 sy mptomatic hypona tremia등을 보이기도 한다. 치료는 aggressive fluid and electrolyte replacement를 시행하고 tube에 sidehole이 있는 tube를 duodenum까지 삽입하여 internal drainage로 전환시켜준다. 11) local complication ① 불편감 : soft한 재질의 tube를 사용 ② rib erosion : right intercostal approach 시에 발생 ③ infection :topical antibiotics로 치료 ④ granuloma : silver nitrate를 도포하여 치료

PTBD를 시행한 이후에는 24시간 이상 잘 관찰하여야 하며, internal drainage를 시행한 경우에는 시행한 경우에는 24시간 이상 external drainage를 시킨 후에 뚜껑을 덮고 그 후에도 pain, fever, bile leakage 등이 발생할 경우에는 다시 external drainage로 전환한다. 1) tube의 관리 tube는 하루에 2회씩 flushing을 시행하며, 만약 flushing 과정에서 환자가 pain을 느끼거나, bile leakage, fever, chilling등이 있을 경우 바로 조치가 필요하다. 2) tube 교환 tube의 교환 시기는 정확하게 정하기는 어렵고 매주부터 3개월까지 다양. tube를 교환할 때에는 환자가 감염이 되어있지 않으면 antibiotics를 1회 ⅣV하고 감염되었을 경우에는 full course antibiotics를 투여한다. bleeding tendency가 있는 환자에서는 주의를 요하며 anticoagu lant를 사용하는 경우에는 길항제를 먼저 투여한 후 tube를 교환한다. tract이 maturation 된 경우에는 platelet이 25,000/mm3 이상이면 큰 위험은 없으며 그 이하인 경우에는 platelet을 보충한 후 시술을 시행한다. tube를 교환하기 전에는 tubography를 시행하여 tube의 migration이나 obstruction 여부, 기존의 disease의 진행에 의한 담도의 해부학적 변화를 관찰 한다. 교환과정에서 실수로 tube나 guide wire가 tract으로부터 빠졌을 경우에는 즉각 기존의 경로를 찾아서 새로운 tube를 삽입한다. - bile leakage가 있는 경우에는 이전의 image와 비교하여 tube의 위치변화가 있지를 먼저 살펴서 tube가 tract을 따라 빠졌으면 reposition 시켜주고, 위치의 변화가 없으면 조영제를 주입하여 obstruction이 있는지 확인한다. silastic tube 에서는 tube의 twis ting에 의해obstruction 될 수 있으며 이런경우에는 더 stiff 하거나 굵은 관으로 교환한다. 이상과 같은 문제점이 없이 단지 bile leakage만 있을 경우에는 2F 더 큰 tube로 교환한다. 이런 조치들에도 불구하고 bile leak age가 계속 될 경우는 parenchymal tract이 너무 짧기 때문이므로 다른 곳을 통해 새로운 PTBD tract을 만들어 drainage 시킨다.

obstructive jaundice 있는 환자의 CT에서 좌엽 S3 bile dud는 문맥에 비해 뒤에 위치하며(A), 우엽 S5, S6의 bile dud는 문맥에 비해 앞에 위치한다(B). 잘못 문맥이 천자되었을 때 이 위치 상관 관계를 고려하면 bile duct의 위치를 예측할 수 있다.

A. Pigtail형 B. 직선형 C. Malecot형

A. Retention disc B. Molnar disc C. Drain Fix

A. external dranage 로서 최소한의 조영제 사용하여 bile duct를 확인할 정도로 만 조영하는 것이 원칙이다. B. external-internal drainage로서 external dranage을 시도하고 염증, 부종이 가라앉은 후 시도하는 것이 원칙이다.

PTBD 5일후 hemobilia(혈액쓸개즙증)으로 의뢰된 환자의 최초 celiac angiogram(복강 동맥조영사진)(A)에서 조영제의 leakage이 pseudoaneurysm는 보이지않는다. 안전 guidewire를 삽입하고, drainage tube을 빼고 촬영한 사진(B)에서 조영제가 guidewire주위를 따라 leakage되는 것이 보인다(화살표들). 아주 작은 분지에 의한 출혈로서, glue를 이용하여 원위부 까지 막아 형성된 glue cast(아교원주)(화살표)가 보이며(C) em bdizaion후 시행한 angiogram에서(D) glue cast에 의해 혈류가 없으며 조영제의 leakage은 소실되었다.

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