1) ureter stone (요관 결석)에 의한 양성 urinary tract obstruction (요로폐쇄) 2) 방광, 전립선, 자궁경부 등에 발생한 암에 의한 악성 urinary tract obstruction 3) ureter (요관) 주위로 전이된 자궁, 대장, 유방 등의 암이나 abdominal lymphoma (복부림프종)에 의한 ureter 외부의 압박 (ex trinsic compression)에 의한 urinary tract obstruction 4) ureter의 의인성 손상 (iatrogenic damage) : hysterectomy (자궁절제술), 좌측 혹은 우측의 hemicolectomy (결장반절제술), 혹은 ureteric stone의 내시경적 치료를 위한 기구조작에 의한 손상 5) vesicovaginal fistula (질-방광루)와 ureteral fistula (요관루) 치료를 위하여 * 응급으로 PCN을 시행하는 경우 1) pyonephrosis (농신증)으로부터 발생한 이차적 urinary tract obstruction이 acute sepsis (급성 패혈증)을 일으킨 경우 2) acute obstructive uropathy (급성 폐쇄요로병증)에 의한 acute renal failure (급성 신부전)로서 심한 hyperkalemia (고칼륨혈증)이 있는 경우

절대적 금기 : 출혈 경향이 있는 경우로서 혈소판이 50,000/cm3 이하이거나, 프로트롬빈 시간이 15초 이상인 경우. 상대적 금기 : 1) Sepsis. 단, pyonephrosis가 있어서 PCN이 life-saving 시술이라면 항생제를 시술 전에 사용하고 minimal manipulation(최소 조작)으로 시행(2) 2) Renal tuberculosis (3) 3) Far advanced stages of cancer(4)

(1) Antegrade pyelography (제방향 신우조영술) 바늘을 삽입하고 조영제를 주사하여 collecting system과 ureter를 조영하는 검사로서 PCN에 앞서 기본적으로 시행한다(5). 대부분의 경우 X선 투시와 초음파를 사용하여 안전한 puncture 구역을 정할 수 있다. 초음파를 이용하여 신장 내의 renal pelvis와 renal calyx를 확인하고, 주변장기 특히 결장의 위치를 반드시 확인한다. X선 투시를 이용하는 경우, puncture 위치는 prone position (복와위)에서 2번째 lumbar transverse process (요추 횡돌기)로부터 약 2 - 3cm 바깥 쪽을 겨냥한다. Puncture는 20 - 22 gauge puncture needle (천자바늘)을 사용한다. 20 gauge puncture needle이 22 gauge 보다 좀더 뻣뻣하지만, 근육과 신장 주변조직을 통과하는 데에는 장점이 있다. 바늘을 원하는 깊이만큼 통과시킨 다음 2 cc의 식염수가 담긴 10 cc 주사기를 흡인하면서 천천히 당긴다. 소변이 주사기 내로 흡인되면 extension tube (연결관)를 연결하고 조영제를 주입한다. (2) Pelocalyceal access (신우배 접근) 및 Placing the nephrostomy cath eter (신루도관의 설치) 조영제를 주입하여 pelvocalyceal system이 보이면 puncture를 위한 renal calyx를 선택한다. 늑골과 관계된 신장의 해부학적 위치에 따라 결정한다. 대부분 하부(lower pole)의 calyx가 가장 접근하기 좋은 puncture 위치이다. 만약 antegrade ureteral stent (제방향 요로스텐트)를 시행할 가능성이 높을 경우, 신장의 중간 부위에 있는 calyx를 선택한다. Puncture 위치를 결정한 후에는, 이 때 보이는 calyx들이 전방 또는 후방 어느 쪽으로 나와 있는 지을 구별하고, prone oblique position에서 end-on으로 보이는 후방으로 향한 calyx를 pu nc ture하도록 한다. 22 gauge-15 cm puncture needle과 0.018 inch의 guide wire (안내철사), metal stiffening inner cannula (금속 강직 속삽입관), 4 Fr plastic inner cannula (플라스틱 속삽입관) 그리고 5-7 Fr sheath (집)으로 이루어진 single stick access system (단일 막대 접근 장치 :Neff, Cook, Bloomington, IN, or Acus tick, Boston Scientific Inc., Watertown, MA)으로 선택된 calyx 내로의 접근로를 확보한다. Guide wire를 신장의 pelvis 안에 안정되게 위치시키고, 삽입코자 하는 catheter 보다 2 Fr 더 굵은 dilator (확장기)로 percutaneous tract를 넓힌다. 고름이 나올 경우에는 10 또는 12 Fr의 굵은 ca theter를 삽입해야 한다. Pelvocalyceal system의 크기에 따라 nephrostomy catheter를 upper pole calyx에 위치시키거나, pelvis 내에서 말려있게 하거나, ureter를 따라 아래로 위치시킨다. Catheter를 고정시키기 위해, 연결부위에서 실을 잡아당겨 ca theter 끝의 pigtail을 고정한다. Catheter의 종류에 따라서 pigtail 부위를 고정하는 방법들이 다양하다.

1) 심각한 hemorrhage나 hematoma (혈종)의 형성이 없으면 nephrostomy catheter를 irrigation (세척)할 필요는 없다. 단, pyonephrosis가 있는 환자나 시술 중에 출혈이 많거나 clot 형성이 있었을 경우에는 irrigation이 필요하다. 2) 피부에 catheter를 고정하는 것은 중요하며 여러 방법들이 있다. Catheter가 뚫고 들어간 곳으로부터 1cm 떨어진 피부에 silk로 anchor (고정)를 하기도 하고, 접착 테이프를 catheter 주위에 붙인 후 환자의 피부에 꿰매기도 한다. Statlock( Universal Plus나 Holis ter(ostomy disk와 같은 장치를 이용하여 환자의 피부에 붙이는 방법도 있다. 3) PCN catheter는 특별한 이상이 없더라도 매 3 개월 마다 교체해 준다. 만일 catheter가 막히거나, 환자가 열이 나면서 패혈증이 있으면 3 개월 이전이라도 교체해준다(6).

1) Hemorrhage는 가장 흔한 두 가지의 합병증 중의 하나로서 pseudoaneurysm (가성동맥류)이나 arteriovenous fis tu la (동정맥루) 형성이 원인이다. 혈역학적 불안정을 초래하거나 환자의 hematocrit (적혈구용적률)을 감소시킬 정도의 심각한 출혈이 catheter를 통해 있는 경우, renal angiography (신장혈관 조영술)을 시행하여 출혈 부위에 embolization (색전술)을 시행해야 한다. 2) 다른 중요한 합병증은 sepsis (패혈증)이다. Sepsis를 예방 또는 악화시키지 않기 위해서는 다음 두 가지가 고려되어야 한다. 첫째로 sepsis의 위험이 있는 환자에서 PCN을 시행할 때는 예방적 항생제가 시술 전에 투여되어야 한다. 둘째로 시술자는 antegrade pyelography를 시행할 때 신장의 pelvocalyceal system을 무리하게 확장하지 말아야 한다. pelvocalyceal system에서 오염된 소변의 역류 (pyelorenal backflow)가 신장으로 일어날 수 있기 때문이다(5). 3) Catheter가 몸에서 빠지거나 (dislodgement), occlusion (폐색)과 같은 catheter와 관계된 문제가 자주 일어날 수 있다. Catheter가 빠졌을 경우에는 환자를 가능한 빨리 인터벤션 시술실로 옮긴다. Nephrostomy catheter를 갖고 있던 기간이 빠지기 전까지 상당기간 유지되었었다면 기존 nephrostomy tract (신루 통로)을 따라 다시 새 catheter를 장착하는 것이 가능하다. Angled (각진) Terumo guide wire Kumpe catheter(Cook, Bloomington, IN)을 이용하면 tract를 찾을 수 있다. 만일 pelvocalyceal system으로 가는 길을 찾지 못하면 새로운 PCN을 시행해야 한다. Catheter가 occlusion된 경우에, 처음에는 식염수 세척을 이용하여 catheter를 뚫는 것을 시도 한다. Catheter 안으로 guide wire를 밀어 넣어 막힌 부분을 뚫을 수도 있다. 만약 이 방법이 가능하지 않으면 9 Fr peel-away sheath를 이용하여 catheter를 교체한다. Catheter의 연결부위를 자른 후 9 Fr peel-away sheath를 catheter 위로 삽입하고, occlusion된 catheter를 제거한 후 새로운 catheter를 pelvocalyceal system에 삽입한다.

(1) Transplant kidney (이식신)에서의 PCN 신장 이식 후에 urinary tract obstruction은 수술 직후에 나타날 수 있는데, 이는 대부분 ureterovesical junction (요관방광연결부)의 edema (부종)에 의한 것이다. 이런 경우 새로 이식한 신장의 기능을 유지 하기 위한 한시적인 PCN이 필요하다. 그 외에 PCN이 필요한 다른 경우로는 ureteric torsion (요관 염전)이나 stricture (협착)에 의한 urinary tract obstruction과 수술 후 ureter의 leak (누출)나 문합부 파손이 있는 경우이다. ureteric torsion (요관 염전)이나 stricture (협착)은 이는 대개 ischemia (허혈) 때문에 일어나게 된다. 이식된 신장은 정상적인 경우보다 PCN을 시행하는 것이 훨씬 수월한데, 이는 이식된 신장은 원래 위치보다 더 피부 쪽에 가깝게 위치하기 때문이다. 이식된 신장에서 PCN을 시행할 때에는 하나의 바늘로 antegrade pyelography를 시행하고 이를 pelvocalyceal system의 접근 경로로 이용하는 것이 바람직하다. 초음파 유도 하에 22 G 바늘로 puncture하고 micropuncture introducer set (미세천자 유도세트) (Cook, Bloomington, IN)를 사용한다. Antegrade pyelogram을 얻으면서 pelvocalyceal system을 확장시키는데, 이 때 필요에 따라 어느 위치의 calyx도 또 다른 접근경로로 선택할 수 있다. ureter의 stenting이 필요한 경우에는 중간이나 위쪽의 calyx가 유용하다. 이후에 0.018-inch guide wire를 바늘을 통해 통과시켜 pelvocalyceal system의 접근경로를 확보한다. Guide wire가 원하는 위치에 들어가게 되면, 이후에는 정상 신장에서와 같은 방법으로 시행하면 된다. 대체로 8 Fr의 nephrostomy catheter면 충분하다. (2) CT-guided PCN CT-guided PCN은 심한 kyphoscoliosis (척추후측만증)을 가진 환자에서 필요하다. 이런 환자에서는 신장과 다른 중요 장기와의 관계를 알 수 없기 때문이다. 대장의 위치가 특히 문제가 된다. 특히 심한 kyphoscoliosis 환자에서는 obstructive kidney (폐쇄성 신장)라도 초음파로 확인하기 어려우며, antegrade pyelogram을 얻은 경우라도, pelvocalyceal system을 확인하여 적절한 접근경로를 찾는 것 또한 쉽지 않다. 환자를 CT 테이블에 엎드리게 한 후 조영제를 사용하지 않은 CT를 시행하고, CT 유도 하에 22 G 바늘을 antegrade pyelogram을 얻는 것처럼 renal pelvis를 puncture하거나, PCN을 위해 선택한 calyx를 직접 puncture한 후 조영제를 주입한다. 이후 환자는 fluoroscopy room으로 옮겨 fluoroscopy 유도 하에 guide wire와 catheter를 위치시킨다. 환자를 fluoroscopy room으로 옮기기 전 hair wire를 puncture needle 안에 밀어 넣을 수 있으면 보다 안전한 상태에서 fluoroscopy room으로 옮길 수 있다. CT 유도의 장점은 다른 중요 장기와의 해부학적 관계를 확인할 수 있다는 것이다. 따라서 초음파나 fluoroscopy 유도에서 피하기 힘든 다른 장기의 심각한 손상을 피할수 있다.

A. Prone oblique (ipsilateral elevated) position에서 22G needle로 renal pelvis를 puncture하고 소량의 조영제를 주입하여 renal pelvis를 확인한다. B. Renal pelvis를 조영한 후 다른 needle로 calyx들 중 안쪽에 있는 둥근 모양을 한 posterior calyx를 향하여 puncture 한다. C. 두번째 puncture한 needle을 통해 0.018 in guide wire를 ureter로 내려 보내고, 첫번째 needle을 제거한다. (사진에는, 이후 사진 D, E까지, 첫번째 needle이 제거되어 있지 않은 상태임.) D. 두번째 puncture한 needle을 제거하고, single stick access system을 0.018-inch guide wire를 따라 끝이 proximal ureter까지 오도록 위치시킨다. 이 때 single stick access system이 calyx 내에 들어 가면 metal inner cannula가 더 이상 curve된 부분에 도달하지 않도록 plasfc inner cannula와 sheath만 전진시킨다. E. 전진된 plastic inner cannua와 sheath 중 맨 바깥에 있는 sheath만 남기고, plastic inner cannula와 0.018 in guide wire를 함께 제거한다. 0.035-inch guide wire를 sheath안으로 넣고 그 끝이 ureter 안에 충분히 들어 가도록 위치시킨다. F. Sheath를 제거하고, 0.035 in guide wire를 따라 tract를 dilater로 확장한 후 적절한 크기의 drainage catheter를 삽입한다. (사진에는 8.5 Fr drainage catheter가 삽입되고 있음.)

1. Macher MM, Fotheringham T, Lee MJ. Percutaneous nephrostomy. Sem in Intervent Radiol 2000:17:329-339 2. Banner MP, Ramchandra P, Pollack HM. Interventional procedures in the upper urinary tract. Cardiovasc Intervent Radiol 1991;14:267-269 3. Lee WJ. Percutaneous nephrostomy. In Han MC and Park JH eds. Interventional radiology. Seoul: Ilchokak, 1999, pp. 591-600 4. Penson RT, Doya l slevin ML, Ethical issues in cancer treatment. Br J Urol 1995:76(suppl):S37-S41 5. Fritzche P. Antegrade pyelography : therapeutic applications. Radiol Clin North Am 1986;4:573-586 6. Coleman CC. Antegrade pyelography and percutaneous nephrostomy. In Kadir S eds. Current practice of interventional radiology. Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991, pp. 646-657