postpartum hemorrhage, ovarian artery

24세/여자

출산 후 발생한 하혈, 임신 41주에 제왕절개술로 3.6Kg 여아 분만 후 다량의 하혈이 발생함.

산후출혈 (Postpartum hemorrhage)

골반혈관조영술에서 양측 내장골동맥에서 기시하는 자궁동맥이 커져 있으나, 조영제의 누출과 같은 직접 출혈 소견은 보이지 않는다 (Fig. 1A). 양측 자궁동맥을 색전한 후 시행한 복부대동맥 혈관조영술에서 좌난소동맥이 커져 있으며 (Fig. 1B), 지연기 영상에서 조영제의 누출 소견이 보인다 (Fig. 1C). 좌난소동맥조영술에서 가성동맥류와 조영제의 누출 소견이 보이며 (Fig. 1D), 좌난소동맥을 Gelfoam particle로 색전술 후 가성동맥류의 충만 소견이 더이상 보이지 않았다.

Fig. 1A Pelvic angiography before embolization shows tortuous, hypertrophied both uterine arteries. But, no definite bleeding focus is noted.

Fig. 1B Abdominal aortography after embolization of both uterine arteries shows hypertrophied left ovarian artery.

Fig. 1C Delayed image of Fig 1B shows pseudoaneurysm (arrow) at uterine fundus.

Fig. 1D Selective angiography of left ovarian artery shows pseudoaneurysm (arrow) and extravasation (arrowhead) of contrast media indicating active bleeding.

초음파 유도하에 우총대퇴동맥을 천자하고 5Fr sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 우총대퇴동맥에 삽입하였다. Pigtail catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 신장하복부대동맥에 위치시키고 골반 혈관조영술을 시행하였고, 양측자궁동맥이 커져 있으나 가성동맥류는 확인되지 않았다. Cobra catheter(Cook)를 이용하여 좌내장골동맥조영술을 시행하고, Microferret catheter(Cook)를 이용하여 좌자궁동맥을 초선택한 후 gelatin spongeparticle(Gelfoam; Upjohn, Kalamazoo, Mich)을 이용하여 좌자궁동맥색전술을 시행하였다. Simon catheter(Cook)를 이용하여 우내장골동맥을 선택하고, Microferret catheter를 이용하여 우자궁동맥을 초선택한 후 gelatin sponge particle을 이용하여 우자궁동맥색전술을 시행하였다. Pigtail catheter를 신장상복부대동맥에 위치시키고 시행한 혈관조영술에서 좌난소동맥이 커져 있으며, 지연기 영상에서 가성동맥류와 조영제의 누출소견이 보였다. Cobra catheter와 microferret catheter를 이용하여 좌난소동맥을 초선택하여 혈관조영술을 시행하여 출혈소견을 확인하고 gelatin sponge particle을 이용하여 좌난소동맥색전술을 시행하였다. 이후 환자는 더 이상의 출혈 소견 없이 퇴원하였다.

산후출혈(postpartum hemorrhage)은 질식분만 후 500cc이상의 출혈 또는 제왕절개술후 1리터이상의 출혈로 정의된다. 출혈량을 결정하기 어려운 경우 10% 이상의 헤마토크릿 감소나 수혈할 필요가 있을 경우 의미 있는 산후출혈로 본다. 산후출혈에서 동맥색전술은 1979년 Brown에 의해 처음 보고되었으며, 그 시술방법은 크게 변하지 않았다. Gelfoam cube (Upjohn)를 조영제에 섞어서 자궁동맥, 질동맥, 내장골동맥의 앞분지 등을 색전하는 것으로 2~4주후에 혈관은 재개통된다. 혈관조영술에서 조영제의 누출은 33~100%에서 보인다고 저자들마다 다르게 보고하였다. 자궁동맥이 가장 흔한 출혈혈관이며, 질동맥이 그 다음이다. 출혈소견이 보이지 않는 경우 양측자궁동맥이나 내장골동맥의 앞분지를 gelfoam으로 색전하기도 하며, 드물게 난소동맥이나 inferior epigastric artery의 분지인 round ligament artery, circumflex iliac artery가 우회혈관으로 보고된 경우도 있다. 난소동맥과 자궁동맥의 문합은 자궁근종색전술에서 종종 문제가 되고 있다. 자궁근종색전술 환자군에서 난소동맥과 자궁동맥의 문합이 환자의 46%에서 보인다는 보고가 있다. 자궁저부에 위치한 자궁근종인 경우 드물게 난소동맥에서 혈류가 공급되어 자궁동맥색전술만으로는 자궁근종의 치료가 불가능한 경우가 있다. 산후출혈 환자에서 양측 자궁동맥색전술을 시행한 후에도 하혈이 지속될 경우 우회혈관을 항상 염두에 두어야 하며, 색전술을 종료하기 전에 난소동맥, round ligament artery, circumflex iliac artery를 모두 확인하기 위해 복부대동맥조영술이나 골반혈관조영술을 시행하는 것이 바람직하다.

1. Shim JY, Yoon HK, Won HS, Kim SK, Lee PR, Kim A. Angiographic embolization for obstetrical hemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:815－820 2. Rathod KR, Deshmukh HL, Asrani A, Salvi VS, Prabhu S. Successful embolization of an ovarian artery pseudoaneurysm complicating obstetric hysterectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:113－116 3. Chung JW, Jeong HJ, Joh JH, Park JS, Jun JK, Kim SH. Percutaneous transcatheter angiographic embolization in the management of obstetric hemorrhage. J Reprod Med 2003;48:268－276 4. Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, Sze DY, Kee ST, Dake MD. Angiographic classification of ovarian artery－to－uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. Radiology 2002;224:707－712