pulmonary artery, Rasmussen aneurysm, pseudoaneurysm, coil embolization,

64세/남자

하루 동안 한컵 가량의 객혈이 두 차례 있어 응급실로 내원함. 7개월 전부터 폐렴증세가 있어 치료 받고 있음.

Rasmussen aneurysm

흉부 전산화단층촬영 검사상 우폐중엽에 기관지 확장과 함께 기강경화(airspace consolidation)이 형성되어 있으며 그 내부에 혈종과 동반된 원형의 조영증강되는 병변 2개가 있고 폐동맥과 연결된 가성동맥류가 의심됨. (Fig. 1)

Fig. 1 CT angiography shows two lobulated contrast filling lesions (arrows), suggestive of pseudoaneurysm, in right middle lobe consolidation.

우대퇴정맥을 천자하고 7 Fr sheath를 통하여 5 Fr catheter (DAV, 110cm, COOK INCORPORATED, Bloomington, IN, U.S.A. )를 우중엽을 공급하는 폐동맥에 위치시킨 후 조영술을 시행하였으나 전산화단층촬영에서 보였던 가성동맥류는 보이지 않음(Fig 2). 우기관지동맥으로부터 단락이 형성되어 있을 가능성이 있다고 판단되어 우대퇴동맥을 천자하고 Right bronchial catheter (G.R.B., A&A M.D., Seoul, Korea)를 이용하여 기관지동맥 조영술을 시행하였음. 우측 폐로의 과혈관성 단락이 관찰되어 PVA particle(Contour Emboli, 250－355 microns, Boston Scientific, MA, USA)를 이용하여 색전술을 시행하였음. 그 후 다시 우중엽으로의 폐동맥 조영술을 시행하였을 때 가성동맥류가 관찰되었고 microcatheter를 이용하여 (MicroFerret, 135cm, COOK, Bjaeverskov, Denmark ) 그 근위부와 원위부 동맥에 Coil (Tornado, 3/2 and 4/2, COOK INCORPORATED, Bloomington, IN, U.S.A. )을 이용하여 색전술을 시행함. 이후 또 다른 동맥 분지에서 기시하는 동맥류가 보였고 이에 대해서도 Coil(Tornado, 3/2 and 4/2, COOK INCORPORATED, Bloomington, IN, U.S.A.)을 이용하여 색전술을 시행하였음. 환자는 시술 20일 후 객혈이 재발되었고 우중엽 절제술을 시행받았으며, 병리 소견은 기질화폐렴에 합당한 소견이었음

Fig. 2 Selective middle lobar pulmonary artery angiography shows no definite pseudoaneurysm.

Fig. 3 Right bronchial arteriography shows a hypertrophied right bronchial artery (arrow) with systemic－to－pulmonary shunt. Right pulmonary vessel (arrowhead) is noted.

Fig. 4 a. The first pseudoaneurysm (arrow) was visible on right middle pulmonary arteriography after right bronchial artery embolization.

b. The second pseudoaneurysm was supplied by the other branch of right middle pulmonary artery. Note two coils which were used to embolize the first pseudoaneurysm. Note that one coil (arrow) embolized the distal branch of feeder artery and another coil (arrowhead) embolized the proximal portion of feeder artery.

Fig. 5 No residual pseudoaneurysm on post－embolic angiography. Note two coils were used to embolize the proximal and distal branch of feeder artery feeding the second pseudoaneurysm.

활동성 결핵 환자나 다량의 객혈을 주소로 내원하는 환자들은 체순환에서 기시하는 혈관에서 출혈이 발견될 가능성이 높다. 그러나 Rasmussen aneurysm은 공동성 결핵에 의하여 폐동맥벽의 미란에 의하여 발생하는 가성동맥류로 폐동맥 혈관 조영술에서 보인다. Rasmussen aneurysm은 드물지만 외상, 종양, Swan-Ganz 카테터에 의해서도 생길 수 있다. Rasmussen aneurysm에서는 폐동맥을 통한 transcatheter occlusion이 합리적이고 안전한 치료 방법이 될 수 있다. 이번 증례에서는 객혈환자에서 전산화단층촬영으로 Rasmussen aneurysm을 의심하여 폐동맥 조영술을 먼저 시행하였으나 가성동맥류를 찾을 수 없었다. 그러나, 폐순환과 체순환에서 단락을 통하여 이중의 혈류 공급을 받기 때문에 폐동맥 조영술에서는 보이지 않았을 가능성을 생각하였고, 기관지 동맥의 색전술을 시행한 후 다시 폐동맥 조영술을 시행했을 때 가성동맥류가 보여서 성공적으로 코일을 이용한 색전술을 시행할 수 있었다.

1. Clément Picard, Antoine Parrot, Véronique Boussaud et al. Massive hemoptysis due to Rasmussen aneurysm : detection with helicoidal CT angiography and successful steel coil embolization, Intensive Care Med 2003;29:1837－1839 2. ED Santelli, DS Katz, AM Goldschmidt and HA Thomas. Embolization of multiple Rasmussen aneurysms as a treatment of hemoptysis, Radiology 1994;193:396－398