Arteries, chemotherapeutic embolization, Liver neoplasms, chemotherapeutic embolization

67세/남자

간세포암으로 항암 화학색전술 7차례 시행받았던 환자로 1년만에 촬영한 복부 컴퓨터촬영상 2개의 간세포암 재발소견 보여서 화학색전술 시행위해 내원

재발된 간세포암

간내 분절상 4번과 7번 분절에 각각 최대 직경이 1.6cm, 3.3cm이 되는 종양이 관찰되고 있으며 동맥기촬영에서 강한 조영증강 소견을 보이고 있고 각각 횡격막과 매우 근접하여 위치하고 있음 (Fig. 1). 복강동맥과 상장간막동맥을 통하여 혈관조영술을 시행하였으나 종괴가 관찰되지 않았으며 간동맥은 반복된 화학색전술로 매우 가늘어져 있었음 (Fig. 2).

Fig. 1 (a, b) Abdomen CT shows hyper-enhancing hepatomas at medial segment(1.6cm) and posterior-superior segment(3.3cm).

Fig. 1 (a, b) Abdomen CT shows hyper-enhancing hepatomas at medial segment (1.6cm) and posterior-superior segment(3.3cm)

Fig. 2 Celiac trunk angiogram shows no definite hyperstaining mass lesions. Diffuse collapse & spastic changes of hepatic arteries due to repeated TACE are seen

강한 조영증강을 보이는 간세포암의 공급혈관을 찾기 위하여 우측 내유방동맥의 횡격분지와 하횡격막동맥에서 각각 4번과 7번분절의 종괴를 공급하는 것을 확인함 (Fig. 3). 각각의 공급혈관을 3 Fr 미세도관으로 선택하여 리피오돌 6cc와 Adriamycin 40mg을 혼합하여 주입하고 젤폼으로 최종색전술 시행. 색전술후 사진에서 리피오돌이 강하게 축적된 것을 확인한 후 시술을 마침 (Fig. 4).

Fig. 3 (a) Right inferior phrenic artery and (b) right internal mammary artery angiogram show hyperstaining mass lesions at the postero-superior segment and medial segment, respectively.

Fig. 3 (a) Right inferior phrenic artery and (b) right internal mammary artery angiogram show hyperstaining mass lesions at the postero-superior segment and medial segment, respectively.

Fig. 4 Post-embolization image shows dense lipiodol uptake of hepatomas.

간세포암에서 화학색전술은 수술을 대치하는 좋은 치료법으로 자리잡았다. 화학색전술의 원리는 정상 간은 간동맥과 간문맥으로부터 혈류를 공급받지만 간세포암은 간동맥에서만 혈류를 공급받는 사실에서 기인한다. 하지만, 임상에서 간동맥이 막힌 경우는 물론 간동맥이 정상인 환자에서도 자주 종괴를 공급하는 간외측부순환을 만나게 된다. 이러한 간외측부순환은 화학색전술을 통한 종괴의 치료를 방해하는 요소로 작용하게 된다. 중요한 간외측부순환으로는 하횡격막동맥, 장간막동맥, 부신동맥, 늑간동맥, 담낭동맥, 내유방동맥, 콩팥동맥, 상장간막동맥 및 위동맥의 분지등 여러가지가 있다. 이중 우하횡격막동맥은 가장 흔한 측부혈관이다. 보통은 복강동맥 근처에서 분지하지만, 콩팥동맥이나 좌위동맥등에서도 분지될 수 있기 때문에 주의를 요한다. 간분절 7번이나 2, 3번 분절에 횡격막과 접하는 종괴가 있을 경우 하횡격막동맥을 통한 측부순화의 가능성을 항상 고려해야 한다. 내유방동맥은 보통 쇄골하동맥의 근위부에서 기시하며 심장횡격막, 횡격막, 근횡격막 분지들을 낸다. 종괴의 크기에 관계없이 횡격막 바로 하방에서 복측에 위치하는 종괴가 있을 경우 내유방동맥을 통한 측부순환의 가능성을 항상 생각하여야 한다. 결론적으로, 간동맥 화학색전술시에는 항상 간외측부순환을 통한 간세포암 공급의 가능성을 항상 생각해야 하며 이러한 측부순환을 통하여 화학색전술을 시행할 경우에는 혈관해부학을 미리 숙지하고 가능한 선택적으로 색전술을 시행하여 가능한 합병증을 줄이는 것이 필요하다.

1. Kim HC, Chung JW, Lee W, Jae HJ, Park JH. Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply hepatocellular carcinoma to avoid complications of transcatheter arterial chemoembolization. RadioGraphics 2005;25(suppl 1):S25–S39 2. Nakai M, Sato M, Kawai N, et al. Hepatocellular carcinoma: involvement of the internal mammary artery. Radiology 2001;219:147–152 3. Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al. Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma: angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:39–48