Gastrointestinal hemorrhage, Embolization, therapeutic, Liver cirrhosis, alcoholic

50세/남자

알코올성 간경변 환자로 2002년 HCC(hepatocellular carcinoma) 진단 후 TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization) 5회, RFA (Radiofrequency Ablation) 1회 시행 받았음. 식도정맥류 출혈로 EVL (Endoscopic Variceal Ligation) 8회, Endoscopic Histoacryl Injection 2회 시행 받은 과거력이 있으며, 3일전부터 복부팽만과 복통으로 응급실 내원하였고, 내원 당시 시행한 복강 천자상 gross blood가 나왔다.

Ileal Variceal Bleeding

응급실 내원 당시 시행한 복부 CT에서 다량의 hemoperitoneum이 있고 회장정맥이 굵어져 있으며 정맥의 원위부에서 출혈로 생각되는 조영제 유출이 있었음 (Fig. 1).

Fig. 1 Prominent ileal vein (arrow) and extravasation of contrast medium into the peritoneal cavity with hemoperitoneum on portal venous phase of liver dynamic CT.

우측 대퇴동맥을 천자한 후 RH catheter를 이용하여 시행한 SMA(superior mesenteric artery) indirect portogram에서 회장정맥에서 조영제 유출이 관찰됨 (Fig. 2). 초음파 유도하에 micropuncture set를 이용하여 paraumbilical varix를 천자한 후 guide wire를 통해 4Fr Cobra catheter를 간문맥을 지나 상장간막정맥까지 advance 하였음 (Fig. 3). 그 후 microcatheter로 회장정맥을 선택하여 direct venogram 시행 후 Glue와 Nester coil을 이용해 색전술을 시행함. 색전술후에 시행한 direct venogram과 indirect SMA portogram에서 출혈의 증거는 보이지 않았음(Fig. 4A, 4B).

Fig. 2 SMA indirect portogram shows active bleeding (arrow) from the ileal vein.

Fig. 3 Advance of 4Fr Cobra catheter into the SMV via paraumbilical varix and portal vein.

Fig. 4A Direct venogram obtained after embolization shows no contrast leakage.

Fig. 4B Indirect SMA portogram obtained after embolization shows no contrast leakage.

시술 후 일주일 만에 시행한 복부 CT에서 출혈은 보이지 않지만, 회장정맥류를 색전한 정맥의 원위부를 따라 linear enhancing structure가 남아 있어 collateral vessel을 통하여 조영제가 유입되었을 가능성이 있음 (Fig. 5). 시술 전 5.1 g/dL까지 떨어졌던 혈색소 수치는 시술 후 10.0 g/dL 내외로 유지되었고, 간기능 수치는 시술 직전 AST/ALT (9860/4707 IU/L)까지 증가하였다가 시술 후 추적 검사에서 AST/ALT (53/97IU/L)까지 감소하였음. 하지만, total bilirubin 수치가 3.3 mg/dL에서 38.6mg/dL까지 상승하고 간성혼수와 급성 신부전이 발생하여 시술 13일 만에 사망함.

Fig. 5 Follow-up CT obtained 1 week after embolization shows metallic coil in the ileal vein and linear enhancing structure(arrow) in the distal branch suggested contrast filling in the collateral vein.

간경변 환자에서 이소성 정맥류는 1-5%에서 발생하며, 그 중 소장 정맥류는 17-18%를 차지한다. 소장 정맥류 출혈은 드물게 발생하지만, 내시경적 접근이 용이하지 않고 갑자기 발생하는 특성이 있어 생명에 위협을 줄 수 있다. 소장의 출혈 시 간문맥이 열려있을 경우 trans－hepatic mesenteric vein cannulation and embolization 또는 TIPS(Transjugular Intra－hepatic Portosystemic Shunt) 등을 통해 치료해 왔다. 하지만, 이 환자는 paraumbilical varix가 잘 발달되어 있어 덜 침습적인 방법으로 paraumbilical varix를 천자하여 간문맥과 상장간막정맥으로 접근한 후 회장정맥류 색전술을 시행하였다. Paraumbilical varix를 천자하여 TIPS를 시행한 증례가 Wenz 등에 의해 1992년 보고 되었으나, 회장정맥류 출혈을 paraumbilical varix를 접근경로로 사용하여 치료한 증례는 아직 보고된 바 없다. Paraumbilical vein은 정상적으로 직경이 2 mm 이하로 매우 작고, collapse 되어 있어 CT에서 발견할 수 없다. 하지만, 간경변 환자에서 간문맥고혈압이 있을 경우 falciform ligament 안에 구불구불하게 늘어나 있는 paraumbilical vein을 흔히 볼 수 있다. 또한, Doppler sonogram에서 patent paraumbilical vein 내부에 hepatofugal flow가 보이면 간문맥고혈압을 진단할 수 있다. 본 증례는 아직 보고된 적 없는 paraumbilical varix를 통한 회장정맥류 출혈의 치료를 보여주었고, 향후 간경변 환자에서 소장의 정맥류 출혈이 발생하였을 때 paraumbilical varix가 잘 발달 되어 있다면 이를 통한 접근도 치료의 한 방법으로 고려되어야 함을 보여준다.

1. Wenz F, Nemcek AA Jr, Tischler HA, Minor PL, Vogelzang RL. US－guided paraumbilical vein puncture: an adjunct to transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement. J Vasc Interv Radiol. 1992 Aug;3(3):549-51. 2. Horton KM, Fishman EK. Paraumbilical vein in the cirrhotic patient: imaging with 3D CT angiography. Abdom Imaging. 1998 Jul-Aug;23(4):404-8. Review. 3. Cho KC, Patel YD, Wachsberg RH, Seeff J. Varices in portal hypertension: evaluation with CT. Radiographics. 1995 May;15(3):609-22. Review. 4. Kobayashi K, Yamaguchi J, Mizoe A, Isomoto I, Koshiishi T, Izawa K, Kanematsu T. Successful treatment of bleeding due to ileal varices in a patient with hepatocellular carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Jan;13(1):63－6.