Portal vein embolization, Klatskin tumor

58세/남자

3개월 동안 7kg의 체중감소와 황달, 무담즙변을 주소로 내원하였음. 내원 후 시행한 혈액 검사 상 CA19-9가 541U/ml로 상승하였고 MRCP상 Klatskin tumor, Bisthmus type III-A로 진단되었음. MRI상에서 간의 총 부피는 1241.3ml, 간 좌엽의 부피가 430.0ml, 좌외분절의 부피가 278.3ml로 간우엽절제술 전 좌엽의 비대를 위하여 우문맥 색전술을 시행하기로 함.

클라스킨 종양, Bisthmus type III-A.

자기공명영상상 간문부 담관과 근위부, 중간 총담관의 광범위한 담관벽 비대와 함께 양측 간내담관의 확장이 관찰됨. MRCP상에서 우전분절담관, 우후분절담관이 모두 분리되어 있는 소견이 보이고 있음.

21G Chiba needle로 6분절의 문맥 가지를 천자한 후 미세천자세트(Neff Set; Cook, Bloomington, IN, USA) 을 이용하여 유도철사를 0.035" 친수성 유도 철사로 교체하고 이를 따라 8F sheath를 삽입한 후 5F 카테터 (Cobra; Cook) 를 주문맥에 위치시켰다. 그 후 주문맥에서 시행한 문맥 조영술 상에서 문맥의 해부는 하나의 우문맥을 가지고 있었으며, 우 하측의 작은 우부문맥을 가지고 있었다 (Fig 1). 주문맥의 압력은 30mmHg로 측정되었다. 5F Cobra 카테터로 우부문맥에 대하여는 코일 색전술을 먼저 시행 후 5F 카테터를 제거하고 5F three lumen occlusion 풍선 카테터를 우문맥에 위치시킨 후 폐쇄 풍선확장을 시행하였다. 그리고 풍선보다 근위부 쪽의 곁구멍을 통해서 Foam sclerosant (3% polidocanol 4cc, 2cc contrast material, 4 cc room air)를 주입하였다 (Fig 2, Fig 3). 경화제의 주입이 끝나고 20분간 폐쇄 풍선을 유지한 후, 폐쇄 풍선의 공기를 빼 제거하였다. 그 후 주문맥에서 시행한 색전술 후 직접 문맥조영술 상에서 우문맥의 완전한 폐쇄가 관찰되었으며 좌문맥은 개방되어 있었다. 또한, 색전술 후 주문맥의 압력은 38mmHg로 색전술 전에 비해 8mmHg 상승한 것으로 측정되었다. 약 3주 후에 시행한 복부 CT상 우측 문맥의 완전 폐색이 관찰되었고 색전술 전과 비교하여 약 385 ml이었던 간 좌엽이 588 ml로 hypertrophy가 관찰되었다 (Fig 4). 또한 시술 후 수술 전까지 3주간의 추적 관찰 기간 동안 합병증은 발생하지 않았으며, 간 기능도 정상 소견을 유지하였다.

Fig. 1 CT scan before foam scleroembolization. Right portal vein (arrow) was compressed by hilar cholangiocarcinoma (A). Dilated right intrahepatic bile duct (arrowhead) were seen (B).

Fig. 1 CT scan before foam scleroembolization. Right portal vein (arrow) was compressed by hilar cholangiocarcinoma (A). Dilated right intrahepatic bile duct (arrowhead) were seen (B).

Fig. 2 Foam sclerosant using polidocanol. Foam sclerosant made with 4 cc of 3 % polidocanol, 2 cc of contrast material, and 4 cc of sterile room air.

Fig. 3 Direct portography before (A) and after (C) foam scleroembolotherapy of right portal vein and image during scleroembolotherapy (B). Foam sclerosant(arrows) mixed with contrast material was seen in proximal portion of occlusion balloon (arrowhead).

Fig. 3 Direct portography before (A) and after (C) foam scleroembolotherapy of right portal vein and image during scleroembolotherapy (B). Foam sclerosant(arrows) mixed with contrast material was seen in proximal portion of occlusion balloon (arrowhead).

Fig. 3 Direct portography before (A) and after (C) foam scleroembolotherapy of right portal vein and image during scleroembolotherapy (B). Foam sclerosant(arrows) mixed with contrast material was seen in proximal portion of occlusion balloon (arrowhead).

Fig. 4 Follow up CT scan three weeks after portal vein embolization. Low attenuated embolized right portal vein was seen (arrows).

Fig. 4 Follow up CT scan three weeks after portal vein embolization. Low attenuated embolized right portal vein was seen (arrows).

경피적 간경유 문맥색전술은 간의 병소가 없는 부분의 선택적인 간엽비대를 일으킴으로써 수술 이후의 합병증과 입원기간을 줄일 수 있는 방법으로 받아들여지고 있다. 1990년에 Makuuchi 등이 처음 gelatin sponge와 distrizolate sodium meglumine을 이용하여 수술 전 문맥색전술을 통해 간 좌엽의 비대를 유도한 이후 현재까지 다양한 종류의 색전 물질들이 문맥색전술에 사용되었다. 이러한 색전 물질에는 fibrin glue, NBCA(n－butyl－2－cyanoacrylate)와 ethiodized oil, gelatin sponge와 thrombin, 코일, absolute alcohol 그리고 polyvinyl alcohol particle과 같은 microparticle등이 있다. 그 중, gelatin sponge particle과 thrombin은 문맥색전술 4주 이후에 잦은 재 소통이 보고 되었고 cyanoacrylate는 30일 이후에 간의 부피가 90%이상 증가하는 등 문맥의 색전에는 좋은 효과를 보였으나 주변으로의 심각한 염증반응을 동반하고 원치 않는 혈관의 색전이 종종 일어난다는 문제점이 밝혀져 현재에는 잘 쓰이지 않고 있다. Absolute alcohol의 경우에는 Ogasawara등의 보고에 따르면 강한 응고 효과를 통해 간세포암 환자에서 4주 후 간 좌엽의 부피가 약 2배 가량 증가하고 재소통도 거의 없어 좋은 문맥 색전의 결과를 보였으나 심한 통증과 간 실질 손상 통한 간 기능의 저하로 환자의 내성이 낮은 단점이 있었다. Fibrin glue와 ethiodized oil의 혼합물은 2주 후에 75%이하, 그리고 4주 후에는 25% 이하의 문맥 폐쇄율을 보였다. 최근에는 PVA particle과 같은 microparticle과 코일의 병합 기법이 문맥색전술에 많이 사용되고 있는데, 이론적으로 이 방법은 microparticle이 혈관의 작은 유출로를 막고 코일이 큰 유입로를 막음으로써 문맥의 폐쇄를 일으키는 방법이다. 이는 재 소통이 적고 문맥주위 반응이 적은 것으로 알려져 있다. 최근에는 더욱 새로운 색전 물질을 개발하여 문맥 색전술에 이용하는 추세인데 그 중 대표적인 것이 Park등이 발표한 Embol－78로서 polyvinyl acetate의 부분 가수분해 반응을 통해 얻어진 물질이다. Embol-78로 문맥색전술을 시행한 환자들의 추적 검사상 1주 후에 재 소통은 발견되지 않았으며 2주 후 전산화 단층촬영상 간 좌엽의 부피가 약 105－192%까지 증가한 것이 관찰되었다. 또한 경미한 복통을 제외한 부작용도 거의 보고되지 않는 성과를 보였다. 그러나 여전히 문맥색전술을 위한 색전 물질에 대한 의견의 일치는 이루어지지 않은 상태이며 더욱 안전하고 효과적인 색전 물질을 찾기 위한 연구가 계속 되고 있다. Polidocanol은 계면활성제에 속하는 경화제로 합성 긴 사슬 지방 알코올의 일종이다. 최초에는 국소마취제로 사용되었으나 최근에는 약 0.25－4%의 농도로써 경화술에 사용되고 있다. 현재까지 polidocanol은 액체의 형태로 동맥류뼈낭종, 아킬레스건염 등과 같은 정형외과적 질환이나 거품의 형태로 정맥류나 정맥 기형의 경피적 색전술에 이용되어 왔다. 그러나 최근에 polidocanol의 안전성과 효과가 보고되기 시작하면서 점차 신동맥 색전술이나 문맥색전술 등과 같은 큰 혈관의 색전술에 사용하는 빈도가 증가하고 있는 추세이다. 이미 Kaneko T. 등은 gelatin sponge, cyanoacrylate, fibrin glue, gelatin sponge와 polidocanol의 혼합체의 4가지 물질을 이용하여 총 23 예의 문맥색전술을 시행한 결과 gelatin sponge와 polidocanol의 mixutre를 이용한 경우에 가장 효과적인 색전효과를 얻었다고 보고하였다. 또한 액체가 아닌 거품의 형태로 이용할 경우 액체 형태의 색전 또는 경화제와 달리 혈관 내에서 시술자가 원하는 부분에서 고른 효과를 보이며 작용한다는 장점이 있으며 약물이 기포의 표면에서 혈관 벽의 내피에 작용하기 때문에 보다 적은 양으로도 원하는 효과를 얻을 수 있다는 장점이 있다. 본 증례에서는 거품 형태의 polidocanol을 이용하여 PVE를 시행한 후 재 소통 없이 충분한 간 우엽 위축과 간 좌엽 비대를 얻었으며 환자의 통증이나 남아있는 간 부전 등의 합병증도 발생하지 않았다. Polidocanol을 이용한 문맥색전술은 향후 연구가 더욱 필요하겠으나 문맥 폐쇄의 효과가 좋고 합병증이 적어 널리 유용할 것이라 생각된다.

Fig. 5 Specimen image after right lobectomy. Sclerosing right portal vein (arrows) was seen.

1. David CM, Marshall EH, Eddie KA, Jeffrey SM, Jean－Nicolas V. Portal Vein Embolization with Polyvinyl Alcohol Particles and Coils in Preparation for Major Liver Resection for Hepatobiliary Malignancy: Safety and Effectiveness—Study in 26 Patients. Radiology 2003; 227:251–260 2. Gi－Young Ko, Kyu-Bo Sung, Hyun-Ki Yoon, Jeong-Ho Kim, Young Cheol Weon, Ho-Young Song. Preoperative Portal Vein Embolization with a New Liquid Embolic Agent. Radiology 2003; 227:407–413 3. David CM, Eddie KA , Jean－Nicolas V. Portal Vein Embolization in Preparation for Major Hepatic Resection: Evolution of a New Standard of Care. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:779–790 4. Masashi Tsuda, Noriko Kurihara, Haruo Saito, Takayuki Yamaki, Hiromune Shimamura, Youichi Narushima, Syuichi Ishiyama, Akihiro Sato, Shoki Takahashi. Ipsilateral Percutaneous Transhepatic Portal Vein Embolization with Gelatin Sponge Particles and Coils in Preparation for Extended Right Hepatectomy for Hilar Cholangiocarcinoma. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:989–994 5. Jean－Jérôme G. Foam Sclerotherapy: An Overview of Use for Primary Venous Insufficiency. Semin Vasc Surg 2005; 18:25-29 6. J. Alo` s, P. Carren~ o, J.A. Lo´pez,B. Estadella, M. Serra－Prat, J. Marinel－lo. Efficacy and Safety of Sclerotherapy Using Polidocanol Foam: A Controlled Clinical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31, 101–107 7. Kaneko T, Nakao A, Takagi H. Clinical studies of new material for portal vein embolization:comparison of embolic effect with different agents. Hepatogastroenterology. 2002 ; 49(44):472-7