52세/남자

2006년 5월 claudication을 주소로 내원하여 좌측 대퇴동맥 말단부의 폐쇄에 대하여 스텐트 삽입술을 시행하였던 분으로 8개월 후 증상이 다시 발생하여 내원함. 고혈압과 당뇨의 병력이 있으심.

In-stent restenosis in left superficial femoral artery

2006년 5월 시행한 left lower extremity angiogram상 left distal superficial femoral artery에 약 4cm 길이의 complete occlusion소견과 함께 주변의 측부순환 발달을 보였다 (Fig. 1A). 당시 left ABI는 0.54였다. A 0.035 inch guide wire (Bentson: Cook, Bloomington, IN)와 4－Fr catheter (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 obstructed segment를 통과 시킨 후 6mmX8cm SMART stent (Cordis, Miami, FL)를 primarily 삽입하였다. Stent placement후 5mmX4cm balloon catheter(Ultrathin: Boston Scientific, Natick, MA)로 poststenting balloon dilation을 시행하였으며 최종 angiogram상 obstructed distal superficial femoral artery는 complete revascularization되었으며 별 다른 complication은 없었다 (Fig. 1B). 환자는 시술 후 3일 뒤에 퇴원하였으며 Plavix (Clopidogrel)를 4주간 복용하였고 Aspirin은 시술 후 줄곧 복용하였다. 심장혈관내과 외래 추적관찰 상 환자의 symptom은 완전히 회복되었다. 그러나 환자는 시술 8개월 후 symptom이 다시 발생하였으며 이어 시행한 left lower extremity angiogram상 기존의 left distal superficial femoral artery에 삽입한 stent내로 stenosis가 발생한 전형적 in-stent restenosis소견을 보였다 (Fig. 2A). 이에 0.018 inch guide wire를 이용하여 in-stent restenosis부위를 통과 시킨 후 5mmX2cm Cutting balloon catheter (Boston Scientific, Natick, MA)를 사용하여 in－stent balloon dilation을 시행하였다(Fig. 2B). 최종 angiogram상 restenosis는 완전히 회복되었으며 추후 환자의 증상도 소실되었고 ABI는 약 1.0이었다 (Fig. 2C). 환자는 현재 심장혈관내과 외래 follow-up 중이다.

Fig. 1 A. Initial angiography on left lower extremity showed complete occlusion of left distal superficial femoral artery.

B. Occlusive lesion of left distal superficial femoral artery was completely revascularized after stent placement.

Fig. 2 A. 8. months later, angiography on left lower extremity showed somewhat concentric stenosis within stent on left distal superficial femoral artery.

B. A 5mmX2cm sized cutting balloon catheter was inserted into the stent and cutting balloon angioplasty was done for in-stent restenosis.

C. In-stent restenosis disappeared completely after cutting balloon angioplasty with no visible complications.

Femoropopliteal artery의 PTA는 다양한 시도에도 불구하고 그 결과가 만족스럽지 못하였다. 따라서 angioplasty이외에 percutaneous intervetion을 통하여 femoropopliteal artery의 개통률을 증가시키려는 노력이 계속되어 왔고 대표적인 것이 stent placement이다. 과거 Palmaz stent, Wallstent와 tantalum stent (1-5)를 angioplasty와 비교한 long-term patency 결과는 두 군 사이에 뚜렷한 차이를 보이지 못하였다. Strecker등의 보고에서는 femoropopliteal stent placement의 결과 중 stent의 길이가 짧을수록 좋은 개통률을 보였으며 occlusion 보다는 stenosis에서 더 우월한 개통률을 보였다 (5). 과거의 결과들에 비해 최근 수년 사이에 self expandable nitinol stent(SMART: Cordis)(Zilver; Cook) (Luminex; Bard)의 발달로 인해 femoropopliteal stent placement의 결과에 변화를 가져왔다. Mewissen(6) 등은 122명의 환자 133개의 limb을 대상으로 femoropopliteal primary stent placement를 시행하였고 시술 성공률 98%를 보였다. 병변의 길이가 12.2cm이었고 시술 당 평균 1.8개의 stent를 placement하였고 환자 중 27.4%에서 occlusioin 병변이었다. 개통률은 6개월에 92%, 1년에 76%, 그리고 2년 추적관찰에 60%를 보였다. Vogel (7)등은 41명의 환자를 대상으로 하였고 이 중 68%가 limb salvage 목적으로 stent placement를 하였고 54%에서 당뇨, 36%에서 말기 신부전 환자였다. 6개월, 1년 그리고 2년 일차 개통률이 95%, 84%, 84%였고 limb salvage목적의 환자에서는 92%, 89% 그리고 89%로 매우 우수한 결과를 보였다. Cho(8)등이 40명의 환자에서 PTA와 stent placement의 시술 전 후의 femoropopliteal artery의 압력 차(pressure gradient) 결과를 비교하였는데 stent placement 군에서 좀 더 우수한 결과를 보였다. 아직까지 femoropopliteal artery에서 stent placement가 balloon angioplasty를 완전하게 대체하지 못하는 이유는 상대적으로 iliac artery보다 높은 in-stent restenosis 때문이다. Femoropopliteal artery를 비롯하여 coronary artery나 hemodialysis 환자에 stent를 삽입한 후 restenosis가 발생한 경우에는 일반적으로 conventional balloon catheter를 이용하여 angioplasty를 시행하였다. 최근 Cutting balloon(Boston Scientific, Natick, MA)이 관상동맥 stent 내로의 intimal hyperplasia 때문에 발생하는 recurrent stenosis의 치료를 위해 고안되었다. Balloon 외벽에 4개의 longitudinal microsurgical blade가 장착되어 있는 것으로서 balloon inflation시에 이 blade에 의해서 intimal hyperplasia의 fibroelastic continuity를 깨뜨려서 elastic recoil을 방지하고 classical PTA에 반응이 없는 rigid stenosis를 해결하는데 유용하도록 고안되었다. 또 microsurgical blade가 balloon inflation시에 neointimal disruption을 일으키고 wall tension을 기존의 PTA보다 줄이게 되어 intimal trauma를 최소화 시키는 장점을 보유하고 있다. 그러나 최근 보고에 의하면 coronary artery와 hemodialysis환자의 in－stent restenosis에 conventional balloon과 cutting balloon angioplasty를 비교하였을 때 결과에 차이를 보이지는 않았다 (9, 10). 그렇지만 아직까지 femoropopliteal artery에는 그 결과 보고가 없어서 앞으로 나올 결과가 기대된다.

1. Huninck MGM, Wong JB, Donaldson MC, et al. Patency results of percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial disease. Med Decis Making 1994;14:71－81. 2 .Cejna M, Thurnher S, Illiasch H, et al. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: A multicenter prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 2001;12:23－31. 3. Grimm J, Muller－Hulsbeck S, Jahnke T, et al. Randomized study to compared PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions. J Vasc Interv Radiol 2001;12:935－942. 4. Muradin GS, Bosch JL, Stijnen T, et al. Balloon dilation and stent implantation for treatment of femoropopliteal arterial disease : metaanalysis. Radiology 2001;221:137－145. 5. Strecker EP, Boos IB, Gottman D. Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success. Radiology 1997;205:375-383. 6. Mewissen MW. Self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment: technique and mid-term results. Tech Vasc Interv Radiol. 2004;7(1):2-5. 7. Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, Graham AM. Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg. 2003;38(6):1178-1184. 8. Cho L, Roffi M, Mukherjee D, Bhatt DL, Bajzer C, Yadav JS. Superficial femoral artery occlusion: nitinol stents achieve better flow and reduce the need for medications than balloon angioplasty alone. J Invasive Cardiol 2003;15(4):198－200. 9. Albiero R, Silber S, Di Mario C, et al. Cutting balloon versus conventional balloon angioplasty for the treatment of in－stent restenosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:943－949. 10. Kariya S, Tanigawa N, Kojima H, et al. Primary patency with cutting and conventional balloon angioplasty for different types of hemodialysis access stenosis. Radiology 2007 on－line published.