Venae cavae, stenosis or obstruction. Venae cavae, transluminal angioplasty. Urokinase.

51세/ 여자

8년전 시작된 epigastric mass를 주소로 내원함. 15년전 하지부종 있었으나 5년후 없어짐. Liver:2FB 만져짐. Both flank area에 superficial venous engorgement있음. 위내시경상 esophageal varix grade I.

간기능 정상. HBsAg/ Ab (-/+). 간 초음파상에서 nodule이 발견되었으나 biopsy로 adenomatous hyperplasia로 나옴.

하대정맥 간분절 양성(막성) 폐색 및 혈전증

복부 CT상에서 간정맥, 하대정맥 간분절이 안보이며 azygos, hemiazygos등 측부순환이 발달함(Fig.1). 그 이하의 하대정맥내에 혈전이 있음. 하대정맥 조영술로 폐쇄부위와 혈전을 확인(Fig.2). Capsular, abdominal, intercostal collateral이 나타남. 우측 경정맥과 대퇴정맥으로 카테터를 넣고 하대정맥 폐쇄의 범위를 확인함(Fig.3). 혈전을 통과한 후 촬영할 때 막성폐쇄(Fig.4)가 나타남.

Venous phase of abdominal CT reveals engorged azygos, hemiazygos and esophgeal veins near aorta, Hepatic IVC is obliterated. Hepatic veins are not demonstrated.

Inferior venacavogram demonstrates reflux of inferior hepatic vein to capsular, intercostal, and subcutaneous collaterals due to obstruction of hepatic IVC with thrombosis.

Simultaneous opacification of both obstructed ends from above and from below, suggesting segmental obstruction of hepatic IVC.

After subsequent probing of the obstruction, venacavography reveals membranous obstruction of IVC at the level of diaphragm.

막성폐쇄부위에 Terumo guide wire를 통과시키고 8mm balloon (COOK)으로 폐쇄부위를 확장시킨다(Fig.5). Infusion catheter를 폐쇄부위에 걸쳐놓고 시간당 4만 unit Urokinase (녹십자)를 15시간 infusion pump를 이용하여 overnigh infusion하여 총 60만 unit 주입함. 그후 하대정맥에 double lumen catheter (Block catheter, Mansfield)를 삽입하여 혈전을 suction하는 데 사용한다. 혈전이 충분히 제거되었음을 확인하고 두개의 exchange guide wire (240cm, COOK)를 이용하여 15mm 직경의 balloon (Meditech) 두개를 삽입한다. 손으로 서서히 압력을 가하며 환자의 반응을 보고 balloon waist가 없어질 때까지 확장시킨다(Fig.6). 그후 NIH 4 sidehole catheter (Bard)로 하대정맥조영술을 시행하였을 때 hepatic segment of IVC는 잘 확장되었고 혈류가 우심실로 빠르게 유입되었다(Fig.7). 치료 1주일 후 color doppler image에서 hepatic IVC는 열려있고 혈류가 정상임(Fig.8).

The hepatic IVC recanalized after dilatation with 8 mm balloon.

Inflated double balloons across the hepatic IVC.

Wide patency of hepatic IVC. No demonstration of collaterals.

One week later, color Doppler image reveals good patency of hepatic IVC with rapid flow to right atrium.

하대정맥의 막성폐쇄는 풍선확장술로 90%이상의 성공율을 보이고 있다. 막성이 아닌 분절형의 경우 성공율이 보다 낮으며 재발 가능성이 높다. 분절형의 경우 Gianturco stent 등 metallic stent가 필요하며 long-term patency는 계속 연구 중이다. 이 환자에서와 같이 처음에는 분절형인줄 알았으나 실제는 막성폐색이며 그 아래 부위가 이차적으로 좁아져 분절형인 것처럼 보이는 경우도 다소 경험하였다. 수기상의 첫째 관문은 guide wire가 폐쇄부위를 통과하는 것이고 둘째는 혈전의 처리 문제, 셋째는 재발방지를 위하여 stent를 사용하는가 하는 문제이다. 이 환자에서 처럼 Urokinase의 투여와 balloon dilatation을 점차적으로 병행하여 혈전이 갑자기 폐동맥으로 유입되어 폐색전 되는 일이 없어야 한다. 향후 이 환자에게서도 재발이 있을 수 있고 혈전까지 다시 발생하게 된다면 복잡한 치료과정을 다시 반복해야 할 것이다. 지금 상황에서 stent를 넣는 것도 고려해볼 일이다.

1. Park JH, Chung JW, Han JK, Han MC: Interventional management of benign obstruction of the hepatic inferior vena cava. JVIR 1994; 5:403-409. 2. Yamada R, Sato H, Kawabata M, et al.: Segmental obstruction of the hepatic inferior vena cava treated by transluminal angioplasty. Radiology 1983; 149:91-96. 3. Furui S, Sawada S, Irie T, et al.: Hepatic inferior vena cava obstruction: treatment of two types with Gianturco expandable metallic stents. Radiology 1990; 176:665-670.