Stenosis or obstruction, Stent or prosthesis

56세/남자

평소 dyspnea, claudication있던 환자로 최근 증상이 심해져서 내원.

좌측 상완동맥을 통한 복부 대동맥조영술상 하부의 복부대동맥과 양측 총장골동맥에 완전폐쇄가 있었고 측부혈행에 의해 외장골동맥이 조영되었으며 내장골동맥 및 양측 하지의 동맥에는 특별한 이상소견은 보이지 않았다(Fig 1).

Fig. 1 (A) Abdominal aortogram obtained by left brachial artery access shows complete occlusion of lower abdominal aorta with prominent lumbar artery collaterals. Inferior mesentery artery is also hypertrophied.

(B) Both external iliac arteries are visualized by retrograde filling from prominent collaterals.

좌측 상완동맥을 통하여 6F long sheath(Shuttle)(Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 폐쇄가 있는 하부 복부대동맥까지 내린 후 5F Head Hunter 카테터(Cook, Bloomington, IN, USA)와 0.035 straight wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 폐쇄된 부위의 recannalization을 시도하였다. 우측총장골동맥의 폐쇄는 wire가 looping되지 않으면서 외장골동맥까지 통과되어 intraluminal로 폐쇄부위가 통과된 것으로 판단되었다(Fig 2A). 우측 대퇴동맥으로 삽입한 snare를 이용하여 wire를 우측 대퇴동맥으로 빼냈고 이를 통해 5F 카테터를 삽입하여 카테터의 끝이 폐쇄부위를 넘어 복부 대동맥안에 위치하도록 한 후 wire를 제거 하였다(Fig 2B). 그 후 다시 6F Shuttle sheath안으로 5F 카테터와 wire를 삽입하여 좌측 총장골동맥 폐쇄부위의 통과를 시도하였다. 폐쇄부위를 통과 시키기 위해 여러 가지 종류의 카테터를 사용하여 시도하였으나 상완동맥천자 부위와 시술부위와의 거리가 멀어서 충분한 지지가 되지 않아 실패하였고 관상동맥조영술에서 사용하는 Judkin right catheter(Cordis, Miami, FL, USA)와 0.035 straight wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 subintimal passage를 성공할 수 있었다(Fig 3A). 그러나 straight wire가 좌측 내장골동맥으로 들어가는 바람에 snare를 이용하여 좌측 대퇴동맥 천자부위로 빼어내고(Fig 3B) 양쪽 대퇴동맥으로 나온 wire를 통해 8mm x 8cm Zilver stent(Cook, Bloomington, IN, USA)를 kissing형태로 삽입하고 양쪽에 8mm x 8cm Zilver stent를 양쪽 외장골동맥까지 extension하였다. 이 후 7mmx4cm balloon catheter를 이용하여 post ballooning을 시행하였고 시술 후 양측 총장골동맥을 통한 혈류가 정상적으로 유지되었다(Fig 4).

Fig. 2 (A) Wire was easily passed through the right common iliac artery occlusion without making a loop, which suggests intraluminal pass of the wire.

(B) It was snared through right femoral puncture site and 5F angiographic catheter was inserted over the wire until the tip of the catheter was located above the total occlusion of the aorta.

Fig. 3 (A) Several attempts for passing the guide wire through the total occlusion of left common iliac artery with variety of angiographic catheters were not successful and it was finally accomplished with the Judkin right cononary angiographic catheter. Looping of the wire, characteristic finding of subintimal location was seen during advancing the wire through the occlusion.

(B) Intraluminal luminal reentry was made into the left internal iliac artery. Therefore, snare was used to pull out the wire through the left femoral artery puncture site.

Fig. 4 (A) Two 8mm x 8cm Zilver stents were deployed at lower abdominal aorta to the both common iliac occlusion with kissing passion and deployment of two additional 8mm x 8cm Zilver were followed at both common iliac artery occlusion to the both external iliac arteries. Post ballooning was done for the stented segments with 7mm balloon catheter.

(B) Abdominal aortogram after procedure shows recannalized aortoiliac occlusion with markedly reduced collateral circulations.

혈관 협착의 치료는 좁아진 부위의 남아있는 lumen안으로 wire를 통과시킨후 이를 통해 balloon이나 stent를 삽입하여 치료하는 것이 일반적이나 병변부위가 완전 폐쇄되어 있는 경우에는 subintimal route를 통한 wire 통과를 시도하게 된다. subintimal angioplasty의 성패는 enter site보다는 true lumen으로의 reenter가 더 관건이며 혈관 폐쇄부위와 정상부위의 transition이 완만히 이행되는 경우에는 reenter site가 예상보다 훨씬 더 진행된 곳에서 될 가능성이 많으므로 transition이 급격히 진행되는 부위가 reenter site가 될 수 있도록 그 반대쪽을 최초 천자부위로 결정하는 것이 좋을 것으로 생각한다. 이 증례에서는 하부대동맥에는 긴 분절에 걸쳐 atherosclerotic change가 있어서 그 transition이 완만하였으며 혈관 폐쇄부위와 양쪽 외장골동맥의 transition은 급격하였으므로 이 부위가 reenter site가 될 수 있도록 brachial approach를 시도하였다. 또 femoral approach를 할 경우에 reenter site가 대동맥에서 예상보다 훨씬 더 진행된 부위에서 된다면 중요한 측부혈행경로인 lumbar artery의 기시부를 dissection시킬 위험이 있을 것으로 생각하였다. Brachial approach를 시도할 때의 문제점은 천자부위가 시술부위와 너무 멀리 떨어져있다는 점이지만 long sheath를 넣고 그 안으로 카테터를 넣으면 좀더 지지를 받을 수 있으며 특히 관상동맥조영술에 사용하는 카테터들은 앞부위가 방사선과에서 사용하는 카테터들 보다 훨씬 stiff하여 wire의 subintimal tract으로의 진입시 유용하게 사용할 수 있을 것으로 생각한다. 또 시술자에 따라서는 microcather를 이용하여 subintimal passage를 시행하기도 한다.

1. Nadal LL, Cynamon J, Lipsitz EC, Bolia A. Subintimal angioplasty for chronic arterial occlusions. Tech Vasc Interv Radiol. 2004;7:16-22. 2. Palmaz JC, Encarnacion CE, Garcia OJ, et al. Aortic bifurcation stenosis : Treatment with intravascular stents. JVIR 1991;2:319-323 3. Mendelsohn FO, Santos RM, Crowley JJ et al. Kissing stents in the aortic bifurcation. Am Heart J 1998;136:600-605