Dissection, mesenteric, Mesentery, ischemia, Stents and prosthesis

51세/남자

1달간 새벽에 악화되는 심와부 통증을 주소로 내원하였으며 과거력에서 특이병력은 없었음.

상장간막동맥 박리

CT에서 상장간막동맥에 국한된 동맥 박리가 있으며 상장간막동맥에서 혈류를 받는 소장 및 대장에 허혈이나 장 괴사의 소견 없음(Fig. 1A). 가성 동맥류 형태로 늘어난 가강의 근위부와 원위부는 혈전으로 차 있어서 진강의 직경이 감소되어 있음(Fig. 1B, C). 혈관 조영술에서 유입 열상(entry tear)은 상장간막동맥의 기시부에서 약 3cm 부위에 있으며 약 2.2cm 길이의 가성동맥류 형태로 늘어난 가강(false lumen)의 혈류에 의해 진강(true lumen)이 좁아져 있음 (Fig. 1D). 좁아진 진강에서 첫번째와 두번째 공장동맥(jejunal artery)이 분지됨. 상장간막동맥 원위부의 혈류는 모서리 동맥(marginal artery)에 의한 측부 혈류가 더 주됨.

Fig. 1 A 51-year-old man with epigastric pain. A. Contrast-enhanced CT scan shows the isolated superior mesenteric artery dissection.

B, C. Contrast-enhanced CT scan cephalic to A (B) and caudal to A (C) show thrombus within the false lumen.

B, C. Contrast－enhanced CT scan cephalic to A (B) and caudal to A (C) show thrombus within the false lumen.

D. Superior mesenteric arteriogram shows smooth narrowing of SMA and aneurysmally dilated false lumen.

Pigtail 도관을 삽입하여 대동맥 조영술을 시행하여 상장간막의 기시 부위와 동맥 박리를 확인한 뒤 5Fr Mikaeson 도관(Cook, Bloomington, IN, USA)과 8Fr RDC 유도 도관(Cordis, USA)을 상장간막동맥 기시부에 위치시킴. 상장간막동맥 조영술에서 늘어난 가강에 의해 눌린 진강의 부위 및 범위를 확인하였으며 좁아진 진강에서 기시하는 분지를 확인함. 미세도관과 미세철사를 이용하여 상장간막동맥의 진강을 확보한 후 직경 5mm, 길이 39mm의 풍선 팽창형 스텐트(GENESISTM, Cordis, USA)를 상장막동맥 기시부부터 내막편(intimal flap)에 맞추어 deployment함. 스텐트는 잘 팽창되었으며 시술 직후 혈관 조영술에서 근위부 진강의 혈류가 증가하여 내경이 회복되었음(Fig. 2). 가강의 혈류가 감소되어 가성동맥류의 길이가 약 1.4cm 정도로 감소하였으며 첫번째와 두번째 공장동맥의 폐쇄는 없었음. 2일 뒤 추적 CT에서 가강으로의 혈류가 남아 있으나 스텐트는 내막편을 포함하면서 개통성이 유지 되어 있고 원위부의 혈류도 개선되었음(Fig. 3A). 10일 뒤 추적 CT에서 스텐트가 근위부로 이동하여 내막편이 스텐트에 포함되지 않았으나 가강의 혈류는 변화가 없음(Fig. 3B). 환자는 시술 후 약 20여일간 복통이 호전되어 증상이 없었으나 그 후 1달간 간간히 허리 통증을 호소함. 현재 환자는 외래 추적 검사 중이며 증상의 정도에 따라 추가적인 시술을 고려중임.

Fig. 3 A. The volume－rending image in two days shows good position and patency of the stent.

B. In ten days, the maximum intensity projection image shows the proximal migration of the stent.

상장간막동맥의 국한된 박리는 드문 질환으로 원인이나 경과에 대해 잘 알려지지 않았으며 대개는 기저질환 없이 발생한다. 상장간막동맥 박리에 의한 장간막 허혈시 중재적 치료는 수술과 비교하여 성공률과 재발률이 유사하다고 보고되나 중재적 시술에 대한 보고가 많지 않아서 폐쇄의 형태에 따른 치료방침이 뚜렷하지 않고 6개월에서 1년 정도의 단기적인 치료 결과에 대한 보고만 있다. 상장간막동맥 박리에서 가강의 완전한 배제(exclusion)를 위해서는 스텐트 그라프트로 유입 열상을 막아주어야 한다. 그러나 분지 혈관이 좁아져 있는 진강에서 기시하는 경우 스텐트 그라프트는 주요 분지 혈관의 혈류를 막을 위험이 높다. 주요 분지 혈관으로의 혈류를 유지하기위해 스텐트를 삽입하여 상장간막동맥에 생긴 동맥 박리를 치료한 증례가 몇 차례 보고되었다. Kutlu R. 등은 혈관 조영술 후 생긴 상장간막 동맥박리에서 6mm 직경의 자가 팽창형 스텐트 두개를 겹쳐 삽입한 뒤 가강의 혈류가 배제되었다는 보고를 하였다. D.A. Leung 등의 보고에서도 가강에 의해 좁아진 진강에 직경 8mm 길이 68mm의 자가 팽창형 bare stent를 삽입하고 가강의 혈류가 감소되고 환자의 증상이 호전되었다고 보고하였다. 증례에서는 좁아진 진강에서 공장동맥이 기시하였고 상장간막동맥의 기시부부터 가강 내 혈전에 의해 좁아져 있었다. 분지 혈관으로의 혈류를 유지하기 위해 스텐트 삽입을 결정하였다. 스텐트를 삽입할 좁아진 상장간막동맥의 직경 중 가장 넓은 부위가 3mm로 측정되었고 5mm 직경의 스텐트를 삽입하였다. 그러나 이는 동맥 박리에 의해 늘어난 상장간막 동맥 전체 직경에 비해서는 작았고 이로 인해 가강의 혈류는 남아있고 스텐트는 추적 검사에서 근위부로 이동되었을 가능성이 있다. 상장간막동맥 박리의 중재적 치료에서 유입열상 주위로 분지 혈관이 없는 경우는 유입열상 부위에 스텐트 그라프트를 삽입하여 가강을 완전히 막아 주는 것이 원칙이며, 분지 혈관이 있는 경우 스텐트를 삽입하여 진강의 혈류를 개선하고 가강으로의 혈류를 줄여 주어야 한다. 또한 동맥 박리에 의해 늘어난 상장간막동맥 전체 직경을 충분히 고려하여 큰 직경의 스텐트를 삽입함으로써 가강의 배제를 유도할 수 있고 스텐트 이동의 기회를 줄일 수 있겠다.

1. Kutlu R, Ara C, Sarac K. Bare stent implantation in iatrogenic dissecting pseudoaneurysm of the superior mesenteric artery. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(1):121－123 2. D.A. Leung, E.Schneider, R. Kubik－Huch, B.Marincek, T. Pfammatter. Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: treatment by percutaneous stent placement. Eur Radiol. 2000;10:1916－1919 3. Kim JH, Roh BS, Lee YH, Choi SS, So BJ. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery: percutaneous stent placement in two patients. Korean J Radiol. 2004;5(2):134－138 4. Yoon YW, Choi D, Cho SY, Lee DY. Successful treatment of isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection with stent placement. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:475－478. 5. Froment P, Alerci M, Vandoni RE, Bogen M, Gertsch P, Galeazzi G. Stenting of a spontaneous dissection of the superior mesenteric artery: a new therapeutic approach? Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;27(5):529－532 6. Cowan S, Kahn MB, Bonn J, et al. Superior mesenteric artery pseudoaneurysm successfully treated with polytetrafluoroethylene covered stent. J Vasc Surg 2002; 35: 805–807