kidney transplantation, Renal artery stenosis, Balloon expandable stent insertion

46세/남자

당뇨병성 신증으로 인한 만성 신부전증 환자로 신장 이식을 시행받았음. 술 후 9일째부터 혈중 크레아티닌 수치가 지속적으로 상승하여 혈관 조영술을 시행함.

renal artery stenosis in transplanted kidney.

이식한지 9일 후 혈중 크레아티닌 수치가 감소되지 않아 시행한 이식신의 도플러 검사상 상부 신장의 혈류가 감소되어 있는 소견이 보이고 (Fig. 1), 핵의학 스캔상 상부에 혈류분포가 감소되어 있는 것을 볼 수 있었다.

Fig. 1 Doppler US shows decreased perfusion in upper pole of transplanted kidney.

왼쪽 내장골동맥을 통해 gadolinium을 이용한 혈관 조영술 상 이식신으로의 2개의 동맥을 볼 수 있으며, 2개 동맥 모두에서 신동맥 협착이 보이나, 상부는 50% 이상의 직경의 감소가 있으며, 신장의 상극(upper pole)에서 지연된 renogram을 볼 수 있었다. 반면에 이식신의 하극 (lower pole)으로 가는 동맥은 협착이 동반되어 있긴 하지만 혈류는 비교적 잘 유지되고 있었다 (Fig. 2). 6Fr guiding catheter (Cordis)를 내장골동맥에 넣은 후 microcatheter(Renegade, Boston scientific, USA)와 wire (Transend, Boston scientific, USA)를 이용하여 협착이 있는 상부 신동맥을 selection하여, 이를 통해 4mm x 18mm의 Cobalt balloon expandable, coronary stent (Driver, Medtronics)를 설치하였다 (Fig. 3A, 3B). 스텐트 설치 후 혈관조영술에서 협착부위는 호전되었으며 신장의 상극에도 renogram이 관찰되었다(Fig. 4). 추적 검사 도플러에서 이식신의 상부로의 혈류를 볼 수 있었고 (Fig. 5), 스텐트 설치 다음날부터 크레아티닌 수치가 감소하기 시작하였다.

Fig. 2 Lt. internal iliac artery angiogram shows stenosis in upper and lower renal arteries and delayed renogram in upper pole of transplanted kidney.

Fig. 3A, 3B Guiding catheter was inserted in Lt. internal iliac artery and upper renal artery was selected using microcatheter and wire. 4mm x 18mm sized, cobalt balloon expandable, coronary stent was deployed in upper renal artery.

Fig. 3A, 3B Guiding catheter was inserted in Lt. internal iliac artery and upper renal artery was selected using microcatheter and wire. 4mm x 18mm sized, cobalt balloon expandable, coronary stent was deployed in upper renal artery.

Fig. 4 Angiography after stent placement shows improved stenosis in upper renal artery and renogram in upper pole.

Fig. 5 Follow up Doppler US shows increased blood flow in upper pole of kidney.

이식신의 신동맥 협착은 신장이식의 가장 흔한 혈관성 합병증이다. 임상적으로는 고혈압이나 혈중 크레아티닌 수치가 상승할 수 있으며, 이식신의 기능부전을 초래할 수도 있다. 이식신의 신동맥 협착의 일차적 치료방법으로 풍선확장술이나 스텐트 설치가 유용하다는 것은 이미 알려져 있는 사실이다. 기술적인 성공률은 80% 이상으로 보고되고 있으며, 이식신의 생존률을 높이는데도 좋은 효과를 나타낸다. 스텐트의 적응증은 풍선확장술 이후에 30% 이상의 협착이 남아있는 경우, 혈관 박리가 발생한 경우, 3개월 이내에 임상적으로 의미있는 협착이 재발한 경우 등으로 알려져 있으며, 시술 후 그 결과도 매우 좋은 것으로 알려져 있다. 본 증례에서는 협착 부위가 내장골동맥과 문합된 직후 부위로 내장골동맥과 90도 각도를 보이고 있어 일반 풍선 확장형 스텐트는 접근이 어려웠으며, 굴곡 부위에 설치하기에도 적당치 않았다. 기존의 스텐트와는 달리 코발트 크롬 스텐트는 같은 굵기의 다른 금속 철선보다 더 강력하여 더 작은 크기의 그물망(mesh) 형성이 가능하며, 따라서 유연성도 더 좋은 것으로 알려져 있다. 또한 알러지 등의 생리적 반응이 적고, 부식에 대한 저항성이 강하며, 방사선 비투과성이 높은 등의 장점을 가지고 있다. 따라서 이번 증례와 같이 일반적인 풍선 확장형 스텐트의 접근이 어려운 해부학적 조건을 보이며 굴곡 부위에 스텐트를 설치한 경우에는 보다 유연한 코발트 크롬 스텐트의 사용이 해결 방안이 될 수 있을 것으로 생각된다.

1. Beecroft JR, Rajan DK, Clark TW, Robinette M, Stavropoulos SW. Transplant renal artery stenosis: outcome after Percutaneous intervention. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1407-1413 2. Patel NH, Jindal RM, Wilkin T, et al. Renal arterial stenosis in renal allografts: retrospective study of predisposing factors and outcome after percutaneous transluminal angioplasty. Radiology. 2001;219:663-667 3. Repetto HA, Rodriguez－Rilo L, Mendaro E, et al. Percutaneous treatment of transplant renal artery stenosis in children. Pediatr Nephrol 2004;19:1400-1403