Abdomen, hemorrhage, Arteries, interventional procedures

52세/남자

Ampulla of Vater 악성종양으로 수술(partial pancreaticoduodenectomy)받은 환자로 수술 후 2주 경과 시 췌관-공장 문합부 누출 및 afferent loop 출혈로 인해 재수술(total pancreatectomy) 받음. 재수술 후 9일 경과 시 복강내 배액관들을 통해 선홍색의 피가 700 ml 가량 나오면서 수축기 혈압이 75 mmHg로 떨어지고 맥박수가 100회로 빨라져서 혈관조영술 시행함. 혈색소 수치는 12.4 g/dL에서 8.2 g/dL로 감소함.

Bleeding from the gastroduodenal artery stump.

복강동맥 혈관조영사진에서 위십이지장동맥 stump 출혈이 관찰되며 우간동맥이 위십이장동맥 stump 근처 총간동맥에서 기시하고 있다(Fig. 1A, B).

Fig. 1A, B Celiac angiograms show contrast extravasation from the gastroduodenal artery stump (arrows). The right hepatic artery (arrowheads) aberrantly originates from the common hepatic artery adjacent to the gastroduodenal artery stump.

Fig. 1A, B Celiac angiograms show contrast extravasation from the gastroduodenal artery stump (arrows). The right hepatic artery (arrowheads) aberrantly originates from the common hepatic artery adjacent to the gastroduodenal artery stump.

우측 대퇴동맥 천자 후 5F 카테타(Yashiro; Terumo, Tokyo, Japan)로 복강동맥 혈관조영술을 시행하였다. 우간동맥이 위십이지장동맥 stump와 인접한 총간동맥에서 기시하고 있기 때문에 stent-graft 삽입 시 우간동맥에서 역행하는 혈류에 의해 위십이지장동맥 stump 출혈이 지속될 위험이 있었다. 먼저 3F 미세도관(Microferret; Cook, Bloomington, IN, USA)으로 우간동맥을 선택하고 5-6mm microcoil (Cook, Bloomington, IN, USA) 3개로 우간동맥 근위부 색전술을 시행하였다. 우측 대퇴동맥 sheath를 9F sheath로 교체한 후 유도철사(Rosen; Cook, Bloomington, IN, USA)를 좌간동맥까지 전진시키고 고유간동맥 원위부에서 총간동맥으로 지름 8 mm, 길이 3 cm의 Niti-S vascular stent-graft(태웅메디칼, 경기도, 한국)을 삽입하였고, 지름 7mm, 길이 2 cm 풍선으로 stent-graft를 확장시켰다 (Fig. 2). Stent-graft 삽입 후 시행한 복강동맥 혈관조영술에서 위십이지장동맥 stump는 폐쇄되어 더 이상의 출혈은 안 보였다 (Fig. 3A, B). Stentgraft 삽입시술 도중 delivery system이 전진하면서 발생한 간동맥 혈관 연축으로 인해 중간동맥 근위부에 작은 혈전이 형성되었지만 중간동맥과 좌간동맥 혈류는 잘 유지되었다. 또한 중간동맥과의 간내 측부 순환을 통해 원위부 우간동맥 혈류도 유지되었다. 시술 후 환자의 생체 징후는 안정되었고, 혈색소 수치는 점차 정상화되었다.

Fig. 2 For complete exclusion of the gastroduodenal artery stump, a covered stent-graft was placed at the proper hepatic artery following coil embolization of the proximal part of the aberrant right hepatic artery.

Fig. 3A, B Celiac angiograms obtained immediately after stentgraft placement show no more contrast extravasation with complete exclusion of the gastroduodenal artery stump. A small filling defect suggesting thrombus is noted in the origin of the middle hepatic artery, resulting from spasm of the proper hepatic artery during the stent-graft placement. However, the blood flow of both hepatic arteries is well preserved.

Fig. 3A, B Celiac angiograms obtained immediately after stentgraft placement show no more contrast extravasation with complete exclusion of the gastroduodenal artery stump. A small filling defect suggesting thrombus is noted in the origin of the middle hepatic artery, resulting from spasm of the proper hepatic artery during the stent-graft placement. However, the blood flow of both hepatic arteries is well preserved.

췌장수술 후 출혈성 합병증은 1.5-12% 빈도로 보고되고 있으며 수술 후 24시간 이내 출혈은 대부분 부적절한 수술적 봉합이나 결찰로 인해, 24시간 이후 지연 출혈은 변연궤양, 수술 당시 혈관 손상, 췌액이나 담즙의 누출로 인한 혈관의 미란 혹은 가성동맥류 형성 등으로 인해 발생된다. 췌장수술 후 동맥 출혈은 비장동맥, 간동맥, 복강동맥, 위십이지장동맥 stump 등에서 흔히 발생되며, 20-50%의 사망률을 보이기 때문에 신속한 진단과 치료가 가능한 경동맥 색전술이 일차적으로 시도되고 있다. 본 증례와 같이 위십이지장동맥 stump 출혈이 있는 경우 흔히 위십이지장동맥 stump 원위부와 근위부 간동맥을 코일로 색전하여 위십이지장동맥 stump로의 혈류를 완전 차단시킴으로써 치료한다. 이 경우 출혈은 멈출 수 있지만 간동맥 혈류도 완전 차단되기 때문에 간괴사, 간기능부전, biliary ischemia 등의 위험이 있다. 위십이지장동맥 stump 길이가 길다면 간동맥 혈류를 보존하면서 위십이지장동맥 stump만을 색전할 수 있지만 대부분의 경우 stump가 짧기 때문에 간동맥 혈류를 보존하면서 색전술을 시행하기 어렵다. 본 증례와 같이 stent-graft를 삽입술로 위십이지장동맥 stump 혈류를 차단하게 되면 간동맥 혈류를 보존할 수 있다는 장점이 있다. 하지만, stent-graft delivery system이 굵기 때문에 복강동맥이 비교적 일직선으로 주행하고 고유간동맥 및 총간동맥의 직경이 충분히 큰 경우에만 시행할 수 있다는 단점이 있다.

1. de Castro SM, Busch OR, Gouma DJ. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:847-864 2. Yoon YS, Kim SW, Her KH, et al. Management of postoperative hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2003;50: 2208－2212 3. Harvey J, Dardik H, Impeduglia T, Woo D, DeBernardis F. Endovascular management of hepatic artery pseudoaneurysm hemorrhage complicating pancreaticoduodenectomy. J Vasc Surg 2006;43:613－617 4. Noun R, Zeidan S, Tohme－Noun C, Smayra T, Sayegh R. Biliary ischemia following embolization of a pseudoaneurysm after pancreaticoduodenectomy. JOP 2006;7:427－431