abdominal aortic aneurysm, stent graft

65세/남자

수개월 전부터 왼쪽 하지 통증 있어오던 중 척추 협착증 진단받고 수술 예정이었으나, 술전 검사로 시행한 복부 초음파상 대동맥류 발견되어 내원함.

abdominal aortic aneurysm, total occlusion of left iliac artery.

내원 당시 시행한 조영 증강 복부 CT상 신동맥 기시부 하방 대동맥에 방추형의 대동맥류(fusiform aneurysm)이 있으며, 가장 큰 부분의 바깥쪽 직경은 4.9cm이며, 혈전이 차 있는 안쪽의 내경은 3.1cm, proximal neck은 5cm이었다 (Fig. 1A). 왼쪽 총장골동맥은 대동맥 기시부부터 완전히 폐쇄되어 있었고, 외장골동맥도 막혀있었다 (Fig. 1B). 혈관 조영술에서 오른쪽 총장골동맥의 기시부와 외장골동맥에 50%이상의 직경 감소가 있는 혈관 협착 부위가 있었다 (Fig. 2) 양측 대퇴동맥 이하 부위의 혈관에는 유의한 협착이나 폐쇄는 보이지 않았다.

Fig. 1A Contrast enhanced abdomen CT scan shows thrombosed abdominal aortic aneurysm

Fig. 1B Volume rendering reconstruction image shows abdominal aortic aneurysm and complete occlusion of Lt. common iliac and external iliac arteries.

Fig. 2 Angiography shows complete occlusion of Lt. common iliac and external iliac arteries and also reveals significant stenosis in Rt. Common iliac and external iliac arteries.

복부 대동맥류에 stent graft시행에 앞서 stent-graft의 진입을 원활하게 하기 위하여 오른쪽 총장골 동맥기시부 및 외장골동맥의 협착 부분에 대하여 10mm 풍선으로 확장술을 시행하였다 (Fig. 3A, 3B). 환자는 풍선 확장술 후에 관상동맥 협착증으로 관상동맥회로이식술(coronary artery bypass graft) 시행 받아 대동맥의 stent-graft는 2달 후 시행하였다. 오른쪽 대퇴동맥으로 stent graft (Zenith, Cook inc. Bloomingston, USA)의 main body을 대동맥에 위치시킨 후, graft material이 양측 신동맥의 직하방에 위치하도록 설치하였다 (Fig. 4A). Main body 설치 후 오른쪽 장골 동맥을 통하여 main body와 겹쳐서 converter를 설치하였다 (Fig. 4B). 이후 iliac leg extension을 역시 우측 장골 동맥을 통해 삽입, converter와 내부에서 장골동맥에 걸쳐 설치하였다. 5일 후에 femoro－femoral bypass graft를 받았으며, stent-graft 시술 후 9일 뒤에 시행한 CT scan상 stent-graft 내로의 혈류와 양측 대퇴동맥 이하 부위의 혈류 모두 정상적으로 보이고 있었으며, endoleak의 소견은 없었다 (Fig. 5).

Fig. 3A To facillitate the stent graft insertion, balloon angioplasty was performed using 10mm balloon in the stenotic portion of Rt. Common iliac and external iliac arteries.

Fig. 3B After angioplasty, previously noted stenotic lesions were improved.

Fig. 4 A. Stent graft was inserted through Rt. Common femoral artery and main body was deployed in the abdominal aorta, just below the origin of both renal arteries. After placement of main body, converter was deployed in the Rt. side and iliac leg extension was placed in Rt. external iliac artery.

B. Converters can be used to convert a bifurcated graft into an aortouniiliac graft.

Fig. 5 CT scan after 9 days of stent graft placement, shows patent stent graft without evidence of endoleak and good distal run-off. Femoro-femoral bypass graft was done, 4 days after endovascular repair.

수술의 고위험군인 복부 대동맥류가 있는 환자에서 aortobifemoral stent-graft 설치술이 주된 혈관내 치료 방법으로 알려져 있다. 그러나 해부학적 제한점이 있는 경우에는 일반적으로 사용되는 bifurcated stent-graft의 이용이 어려운 경우가 있는데, 원위부 대동맥이 너무 좁은 경우나, 반대쪽 장골동맥이 구불구불하거나 좁고, 석회화가 너무 심한 경우가 그 예가 될 수 있다. 이런 경우 aortouniiliac endograft와 femorofemoral crossover bypass가 유용하며, bifurcated graft와 비교하여 endograft limb 개통률이 비슷하다는 보고가 있다. 따라서 이러한 치료법들이 bifurcated endoprosthesis를 사용할 수 없는 고위험 환자군에서 적용되어 왔다. 과거에 femorofemoral bypass의 5년 개통률이 35-92%로 다양하게 보고되면서 이러한 치료법의 유용성에 대한 의문점들이 계속 제기되어 왔으나, 최근 몇몇 보고에서는 95% 이상의 midterm patency를 보였다. 본 증례에서도 반대쪽 총장골동맥의 완전 폐쇄로 iliac leg extension의 설치가 어려워 converter를 이용하여 bifurcated graft를 aortouniiliac graft로 전환시킨 후 한쪽에만 main body와 연결되는 stent-graft를 설치하였으며, 시술 직후 endoleak등의 시술과 연관된 합병증의 소견은 보이지 않았다. 따라서 한쪽 장골동맥의 폐쇄가 있는 복부 대동맥류의 치료에 있어서 aortouniiliac graft와 femorofemoral bypass graft는 효과적인 치료 방법이다.

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