Pseudoaneurysm, iliac, Behcet’s disease, Stent graft

32세/남자

2개월 전부터 시작된 우측 옆구리 통증과 양측 하지의 저린 감각 및 모호한 복부통증이 악화되어 내원하였으며 임상화학 및 면역학적 검사에서 베체트씨병으로 진단되었음.

베체트씨병 환자에게서 발생한 우측 총장골동맥의 가성동맥류

내원 당시 시행한 복부 CT에서 원위부 우측 총장골동맥의 후벽에서 시작된 약 3.5x4.2cm 크기의 가성동맥류가 관찰되며 이는 동측의 내장골동맥의 근위부와 연결되어 있었다(Fig 1). 그 외 대동맥 및 대동맥궁 조영술상 추가적인 병변은 보이지 않았다.

Fig. 1 Axial (A) and oblique sagittal MPR (B) images of arterial phase abdominal CT. (A) There is a large lobulating pseudoaneurysmal sac of right common iliac artery, which is displaced anteriorly (arrow).

(B) The pseudoaneurysm has communications with right common iliac artery and ipsilateral proximal internal iliac artery.

좌측 총대퇴동맥을 천자하여 5Fr sheath를 설치 후 시행한 장골동맥조영술 사진에서 우측 총장골동맥의 원위부 뒤쪽에서 시작된 가성동맥류가 보인다(Fig 2A). 이는 인접한 내장골동맥 근위부와 연결되어 있었으며, stent-graft 삽입 후에도 내장골동맥을 통한 측부 순환에 의해 가성동맥류의 혈류가 유지될 가능성을 예방하기 위해 가성동맥류와 연결된 부위의 원위부 우측 내장골동맥에 대한 코일 색전술을 먼저 시행하기로 결정하였다. 내장골동맥벽 자체도 가성동맥류의 변화를 보이고 있어 고식적 5Fr 카테터를 이용하여 혈관을 직접 선택할 경우 접근 과정에 가성동맥류 파열의 위험성이 있다고 판단되어 미세도관 (Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)을 사용하여 우측 내장골동맥을 선택하였으며, 이를 통하여 총 10개의 Tornado microcoil (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)을 사용하여 우측 내장골동맥의 색전술을 시행하였음 (Fig 2B). 우측 내장골동맥의 혈류가 차단되었음을 확인 후 우측 총대퇴동맥을 천자하여 9Fr의 sheath를 삽입하였으며, 이를 통하여 길이 38mm 의 Jo stent-graft (Abbott Vascular Instruments, Germany)를 직경 10mm, 길이 4cm 의 풍선카테터에 mount 후 가성동맥류의 경부에 배치하였다(Fig 2C). 이후 얻은 혈관조영술 사진에서 가성동맥류 내부에 더 이상의 혈류가 보이지 않고 측부 순환에 의한 역행성 혈류 또한 관찰되지 않아 시술을 종료하였다 (Fig 2D). 시술 후 약 60일 뒤 얻은 추적 복부 CT에서 stent- graft의 내강은 유지되어 있었으며, 이전에 관찰되던 우측 총장골동맥 원위부의 가성동맥류는 내부에 저음영의 혈전을 동반한 채 크기가 감소되어 있었다(Fig 3).

Fig. 2 (A) Left oblique projection of abdominal aortography shows lobulating pseudoaneurysm of right common iliac artery.

(B) Right common iliac arteriogram obtained after coil embolization shows complete occlusion of internal iliac artery distal to pseudoaneurysm.

(C) A 38 mm length Jo stent graft mounted on a balloon catheter of 10 mm diameter and 4 cm length was placed in right iliac artery crossing the neck of pseudoaneurysm.

(D) Aortography obtained after stent-graft insertion shows no flow in pseudoaneurysm.

Fig. 3 Axial and oblique MPR images (A and B) of arterial phase abdominal CT obtained 60 days after procedure show preserved luminal patency of stent-graft. Previous pseudoaneurysm has much decreased in size with no visble internal flow.

Fig. 3 Axial and oblique MPR images (A and B) of arterial phase abdominal CT obtained 60 days after procedure show preserved luminal patency of stent-graft. Previous pseudoaneurysm has much decreased in size with no visble internal flow.

베체트씨병의 근본적인 병태생리는 혈관염이며, 반복되는 구강과 생식기의 궤양 및 홍채염을 특징으로 하는 전신 질환이며 약 7~29% 에서 심혈관 질환이 동반된다고 보고되어있다. 혈관 질환으로 발현되는 경우의 약 12%는 대동맥이나 폐동맥 혹은 그 분지혈관의 가성동맥류나 폐색의 양상을 보이며, 이러한 가성동맥류의 파열은 베체트씨병 환자에서의 주요한 사망원인으로 되어있다. 따라서 이러한 가성동맥류에 대한 빠르고 적극적인 치료가 필수적이라 할 수 있겠다. 그러나 베체트씨병에서 동반된 가성동맥류의 혈관벽은 근본적으로 혈관염에 의한 것으로서 매우 약해져 있기 때문에 가성동맥류의 수술적인 치료는 수술부위의 재발과 폐색으로 종종 실패하게 된다. Stent-graft를 이용한 내혈관 치료는 이러한 베체트씨병의 가성동맥류에 대한 수술적 치료의 합병증을 예방할 수 있는 적절한 치료 방법으로 알려져 있으며 그 기술적인 성공률은 90% 이상으로 보고되고 있다. 증례와 같이 Stent-graft는 베체트씨병 이외에 감염성, 의인성, 외상성 가성동맥류의 치료와 대동맥을 포함한 동맥류, 및 동맥루의 치료에 적용되고 있는 polytetrafluorethylene(PTFE)로 도포된 금속 스텐트이다. 자체의 유연성이 좋지 못하기 때문에 본 증례에서는 내장골 동맥의 색전에 유리한 반대측 대퇴동맥 경로를 이용하지 않고 동측에 또 다른 천자를 통하여 접근하였다. 본 증례를 통하여 총장골동맥의 가성동맥류로 처음 발현한 베체트씨병 환자에서 Stent-graft를 이용하여 증상 및 영상소견의 호전을 보인 성공적인 내혈관 치료를 시행한 사례를 소개하였다.

1. Park JH, Han MC, Bettmann MA. Arterial manifestations of Behcet’s disease. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:821–825. 2. Koc Y, Gullu I, Akpek G, et al. Vascular involvement in Behcet’s disease. J Rheumatol 1992; 19:402–410. 3. Park JH, Chung JH, Joh JH, Song SY, et al. Aortic and Arterial Aneurysms in Behcet Disease:Management with Stent-Grafts－Initial Experience. Radiology 2001; 220:745–750. 4. Hama Y, Kaji T, Iwasaki Y, et al. Endovascular management of multiple arterial aneurysms in Behcet’s disease. Br J Radiol. 2004; 77:615-619.