arterio-venous fistula,graft and prostheses, thrombolysis angioplasty

45세/여자

만성신부전으로 진단받고 20개월전 왼팔에 곧은동정맥이식편 수술 후 혈액투석을 하던 환자로 어제 저녁부터 이식편의 박동과 떨림이 없어 내원함. 촉지하였을 때 박동과 떨림이 없어 AVG의 혈전성 폐쇄로 진단하였고 중재적 재개통술을 시도하기로 결정함.

Thrombotic occlusion of straight AVG

환자의 왼속목정맥을 천자하고 7F Balkin sheath(Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 삽입함(Fig. 1). 5F Cobra catheter와 Terumo guide wire를 이용하여 왼빗장밑정맥을 선택하고 sheath를 왼빗장밑정백까지 진입시킴. 왼겨드랑정맥에서 이식편의 정맥문합부를 확인하고 이식편을 선택함. 이식편의 정맥문합부 협착, 이식편의 혈전성 폐쇄를 확인함. Berenstein catheter와 stiff Terumo guidewire를 이용하여 이식편의 동맥문합부를 지나 guidewire를 왼위팔동맥까지 진입시킴(Fig. 2A). 정맥문합부의 협착에 대해 6mm/4cm balloon catheter(Ultrathin Diamond, BlueMax; Boston Scientific, Natick, Ma, U.S.A)로 혈관성형술을 시행하였으며(Fig 2B) 여러 개의 측공이 있는 infusion catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A)를 이용하여 urokinase 500,000unit, heparin 5,000unit, NS 20ml 혼합용액을 맥동살포법으로 정맥문합부에서 동맥문합부까지 혈전용해술을 시행하였으며(Fig. 2C), 6mm/4cm balloon catheter를 이용하여 이식편내의 잔존혈전에 대해 짓무름(maceration), 협착에 대해 혈관성형술을 시행함. 이후 잔존혈전 없이 비교적 원활한 혈류를 보이며(Fig. 3) 중심정맥에도 의미있는 협착없음(Fig. 4).

Fig. 1 Radiograph of Lt neck and upper chest shows Balkin sheath with its tip in Lt subclavian vein via Lt. internal jugular vein.

Fig. 2A Using Berenstein catheter with stiff Terumo guidewire, thrombotic AVG was selected. Tip of guidewire is in Lt brachial artery via AVG. Arrow indicates the location of anastomosis between Lt brachial artery and AVG.

Fig. 2B Balloon angioplasty to stenosis in venous anastomosis has been performed

Fig. 2C Pulse-spary pharmacomechanical thrombolysis(PSPMT) has been performed using Infusion catheter in AVG.

Fig. 3 DSA image after interventional recanalization shows patent flow without residual thrombus.

Fig. 4 Central vein is nicely visualized without stenosis. Note the location of sheeath(arrow). If there is central stenosis, it seems to be easily controlled.

고리형 동정맥이식편의 혈전성 폐쇄의 재개통을 위해서는 이식편의 동맥부와 정맥부 두 곳을 천자하여 혈전용해술과 혈관성형술을 시행하는 교차-도관법이 있으며 한 개 천자초를 이용하는 첨부천자법이 있다. 곧은 동정맥이식편의 폐쇄에 있어서는 보통 교차-도관법을 이용하나 상대적으로 길이가 짧아 천자초가 교차되며 천자초를 빼면서 시술을 시행해야하는 어려움이 있다. 첨부천자법의 경우 고리형 이식편의 경우 사용할 수 있으나 곧은 이식편의 경우 천자초의 방향을 바꾸기가 쉽지 않으며 또, 위의 두 방법은 이식편을 직접 천자해야하는 한계가 있다. 동맥을 통한 시술도 시행할 수 있지만 동맥연축을 초래할 수 있으며 원위부 색전, 천자부위의 합병증을 유발할 수 있다. 개통률의 문제로 고리형 보다 곧은 이식편 수술을 많이 하는 경향이 있다. 왼윗팔에 윗팔동맥과 겨드랑이정맥사이의 곧은 동정맥이식편에 의한 투석이 많아 지는 추세이다. 이 시도의 장점은 이식편이 아닌 부위를 한 곳을 천자해 동정맥이식편에 대한 재개통을 이룰 수 있다. 왼속목정맥과 왼쇄골밑정맥 교차부위를 원활하게 통과하기 위해 반대측 장골동맥을 선택할 때 사용하는 Balkin sheath를 사용하여 선택의 어려움이 없었다. 또 정맥문합부의 선택도 Berenstein catheter를 이용하여 어렵지 않게 선택할 수 있었다. 본 증례의 경우 중심정맥의 협착이 없었으나 만일 중심정맥의 협착이 있었다면 이에 대한 시술도 쉽게 할 수 있을 것으로 사료된다.

1. 김재형, 도영수, 신성욱 등. 영구 혈액투석 경로의 경피적 중재술. 대한방사선의학회지 2003;48:29-37 2. 구동억, 김정훈, 박성태 등. 인조혈관 동정맥루 혈전증에서 Desilets－Hoffman Sheath를 이용한 혈전흡입술의 유용성. 대한영상의학회지 2004;51:45-53