Venae cavae, stenosis or obstruction, Venae cavae, transluminal angioplasty, Venae cavae, stent placement

60세/남자

폐의 선암(adenocarcinoma)으로 항암치료를 받고 있던 환자가 우측 상지 및 우측 목의 부종을 주소로 내원함

Malignant superior vena cava obstruction by lung cancer.

흉부 CT에서 폐 우상엽 종양이 상대 정맥 (superior vena cava: SVC) 을 포함한 세로칸(mediastinum)으로의 직접적인 침범을 보이고 있으며, 우측 경부 주위의 많은 곁정맥(collateral veins)들에 의해 venous drainage가 이루어지고 있다(Fig. 1). 카테터 정맥조영에서 SVC의 시작부가 종양에 의해 완전히 막혀 있고, 우측팔머리정맥 (right brachiocephalic vein: RBCV) 및 우측빗장밑 정맥(right subclavian vein: RSCV) 은 혈전에 의하여 막혀있다 (Fig. 2).

Fig. 1 Enhanced chest CT shows a lung mass in medial portion of the right upper lobe occluding the SVC by direct invasion. There are multiple collateral vessels adjacent the spine.

Fig. 2 Catheter venography demonstrated a focal complete occlusion of the superior vena cava (arrow) as well as thrombotic occlusion of the right subclavian and brachiocephalic vein. (b). Venography through the right basilica vein shows thrombotic occlusion of RSCV and multiple collateral vessels in the right shoulder and the right neck portions.

우측총넙다리정맥(common femoral vein: CFV)을 통하여 먼저 SVC 폐쇄병변의 통과를 시도하였으나 유도철사만 간신히 통과되고 카테터는 통과되지 다시 우측 상지의 basilic vein을 통하여 다시 접근하여 병변부 통과가 가능하였다. 유도철사를 right CFV까지 through-through로 연결하고 혈전이 차있는 right SCV와 right BCV에 걸쳐서 5F multi side hole infusion catheter (Cook, IN, Bloomington, USA)를 위치시킨 후 urokinase (녹십자, 용인, 한국)를 100,000/시간의 용량으로 15시간 동안 연속 주입하였다(Fig. 3). 다음 날 시행한 정맥 조영에서 혈전이 많이 소실되었으나 만성혈전이 상당히 남아있어 8F guiding catheter (Cordis, Miami, USA)를 right basillic vein access로 진입시켜 흡인제거술을 시행하였다. 흡인제거술에도 불구하고 정맥 벽에 붙어있는 만성혈전의 일부는 제거할 수 없었다(Fig 4). 남아 있는 만성혈전과 SVC 폐쇄부를 동시에 해결하기 위하여 직경 12mm인 두 개의 metallic stents(Smart control, Cordis, Miami, FL, USA) 를 만성혈전부와 SVC 폐쇄부가 포함되도록 설치하였다. Stent가 SVC 폐쇄부에서 거의 펴지지 않아 이를 10mm 풍선관(Powerflex, Cordis, Miami, FL, USA)으로 병변부를 확장하였다. 시술 후 정맥 조영에서 경부주위의 곁정맥은 소실되고 정상적인 상대 정맥을 통한 혈류를 확인할 수 있었다(Fig. 5). 환자는 시술 다음날부터 우측 상지 및 우측 목 부위 부종의 임상적 호전을 보이기 시작하여, 시술 5일 후 부종은 거의 소실되었다.

Fig. 3 A multisided holed infusion catheter (arrows) was placed through the occluded venous segment. Many collateral vessels in the neck and shouler are evident.

Fig. 4 (a)Follow up venogram demonstrate residual thrombi occluding the right subclavian vein. (b)The thrombi were partially removed by apiration thrombectomy using 8F guiding catheter through the right basillic vein access, but removal of venous wall attached chronic thrombu was not possible.

Fig. 4 (a)Follow up venogram demonstrate residual thrombi occluding the right subclavian vein. (b)The thrombi were partially removed by apiration thrombectomy using 8F guiding catheter through the right basillic vein access, but removal of venous wall attached chronic thrombu was not possible.

Fig. 5 (a)Two 12mm diameter self expandable metallic stents were places from the right subclavian vein covering the residual thrombus to the superior vena cava beyond the obstruction segment.

(b)After stent placement, good flow was restored and previously noted collateral vessels were disappeared.

종양의 직접적 침습 및 종양에 의한 압박에 의해 발생하는 malignant SVC obstruction syndrome은 SVC의 협착 및 폐쇄, 종양의 성장에 따른 vascular intima의 손상으로 생긴 혈전을 동반 할 수 있으며, 동반된 혈전은 넓은 범위에 걸쳐 보일 수 있다(1). Malignant SVC syndrome의 치료에 있어 풍선확장술은 거의 대부분 시술 후 즉각 재발되므로 효과적이지 못하고, 스텐트 삽입술은 extrinsic tumor, 정맥 벽의 elasticity, 반흔 조직에 의한 저항을 극복할 수 있는 구조물을 삽입함으로써 혈류의 재 개통을 단시간 내 얻을 수 있으며 시술과 관련된 낮은 합병증과 장기간의 혈류의 개통을 얻을 수 있는 시술법이다(2,3). 따라서 endovascular stent placement는 malignant SVC syndrome에 있어 효과적인 primary palliative treatment라 할 수 있다. SVC syndrome과 연관된 혈전의 존재 시 stent placement 전 thrombolysis를 행해 줄 경우 stenting의 효과를 앞당길 수 있다(3). 본 증례는 thrombolysis와 stent placement의 combined interventional treatment를 통해 malignant SVC syndrome 및 그와 동반된 혈전을 성공적으로 치료한 예이다.

1. Yu-Il Kim, Kyu-Sik Kim, Young-Chun Ko, Woong Yoon, Yoon-Hyun Kim. Endovascular stenting as a first choice for the palliation of superior vena cava syndrome. J Korean Med Sci 2004;19:519-22. 2. Stephen T. Kee, Lisa Kinoshita, Mahmood K. Razavi, Ulf R. O, Charles P. Semba. Superior vena cava syndrome: Treatment with catheter-directed thrombolysis and endovascular stent placement. Radiology 1998;206:187-193. 3. Miguel Angel de Gregorio Ariza, Pablo Gamboa, Maria Jose Gimeno, et al. Percutaneous treatment of superior vena cava syndrome using metallic stents. Eur Radiol 2003;13:858-862.