Pinch-off syndrome, Percutaneous removal

64세/여자

주변부 담관암으로 항암요법 시행 위해 흉부외과에서 우쇄골하정맥을 통해 chemoport insertion 시행하였다.

Pinch-off syndrome with catheter transection and embolization

흉부외과에서 우쇄골하정맥을 통해 chemoport insertion 시행 후 촬영한 chest PA 에서 우쇄골 밑으로 주행하는 catheter의 bending이 관찰되나 luminal narrowing 은 관찰되지 않았음. 3주 후 시행한 chest PA 에서 clavicle 과 1st rib 사이에서 catheter가 눌려있는 pinch-off sign 과 catheter fragmentation이 관찰되었다. 약 3주 후 다시 시행한 chest PA 에서 catheter의 complete transection과 distal catheter fragment는 SVC, right ventricle으로 이동되었다.

초음파 유도하에 우측 내경정맥을 천자하여 7F sheath를 삽입하여, 상대정맥과 우심실에 걸쳐있는 catheter로 접근하였다. Nitinol gooseneck snare (Amplatz Gooseneck; Microvena, Vadnais Heights, MN., U.S.A)를 전진, 후진하면서 도관을 포획하였고, sheath를 통하여 몸 밖으로 제거하였다.

고식적 방법으로 쇄골하 도관 삽입술을 시행하게 되면, 쇄골하 정맥이 쇄골과 첫번째 늑골 사이로 주행하기 때문에, subclavius muscle－costoclavicular ligament complex에 도관이 entrapment되어 환자의 움직임에 의해 도관이 굽혀지고, 눌려질 수 있다. Pinch-off syndrome은 이러한 도관의 compression을 일컷는 것으로 도관의 기능 부전뿐 만 아니라 도관의 transection과 이로 인한 embolization도 생길 수 있다. 도관의 embolization의 발생률은 약 0.1%로 비교적 드물지만, 발생한 경우 45－71%에서 부정맥, 폐혈증, 천공, 심근경색 등 치명적 합병증을 야기할 수 있고, 이로 인한 사망률은 약 24－60%로 알려져 있다. 이러한 위험에도 불구하고, 증상이 없는 경우에는 고식적 치료를 할 수도 있다는 보고들이 있으며, 길게는 2년까지 증상이 없었다는 보고도 있다. 이러한 혈관 내 이물질의 제거는 위치와 가능한 합병증의 위험도를 평가하여 개개인에 맞추어 시행해야 한다고 하며, 위험도가 높은 위치는 심장내부, 특히 우측이며, 위험도가 낮은 위치는 대정맥과 폐동맥이다. 이물질의 경피적 제거 방법은 수술을 대체하는 안전하고 효과적인 방법이며, 높은 성공률과 적은 합병증이 보고되고 있다. Basket, forceps, balloon catheter, oversize catheter, snare등이 이용될 수 있으며, 이물질의 종류나 위치에 따라 선택하여 사용해야 된다. Nitinol goose neck snare는 right angle design이여서, 이물질의 포획이 용이하여, 가장 널리 사용되고 있다. Snare로 이물질 제거를 시도할 때, 이물질의 free end가 있어야 하는데, double curve catheter나 pigtail catheter로 이물질을 회전시키거나 끌어내어 free end을 확보할 수 있다. 유도철사를 이물질의 중심에 위치시켜야 포획이 좀더 용이해 진다고 한다.

1. Hinke DH, Zandt－Stastny DA, Goodman LR, Quebbeman EJ, Krzywda EA, Andris DA. Pinch-off syndrome: a complication of implantable subclavian venous access devices. Radiology 1990;177:353-356 2. Fisher RG, Ferreyro R. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies. AJR Am J Roentgenol 1978;130:541-548 3. Richardson JD, Grover FL, Trinkle JK. Intravenous catheter emboli. Experience with twenty cases and collective review. Am J Surg 1974;128:722-727 4. Nellore A, Trerotola SO. Delayed migration of a catheter fragment from the left to the right pulmonary artery. J Vasc Interv Radiol 2004;15:497-499 5. Propp DA, Cline D, Hennenfent BR. Catheter embolism. J Emerg Med 1988;6:17-21 6. Koseoglu K, Parildar M, Oran I, Memis A. Retrieval of intravascular foreign bodies with goose neck snare. Eur J Radiol 2004;49:281-285 7. Seong CK, Kim YJ, Chung JW, et al. Tubular foreign body or stent: safe retrieval or repositioning using the coaxial snare technique. Korean J Radiol 2002;3:30-37

Fig. 1 Chemoport insertion state via right subclavian vein. Catheter shows abrupt bend in the region of the clavicle and first rib but no luminal compromise.

Fig. 2 Catheter fracture and embolization. 40 days after chemoport insertion. Catheter is completely transected at costoclavicular site. Migrated distal catheter fragment is seen in the SVC and right ventricle.

Fig. 3 A, B. Series of removal of the distal catheter fragment. The sheath was advanced to distal catheter fragment at SVC, right atrium. Capture of distal catheter fragment was done by the goose neck snare.

Fig. 3 A, B. Series of removal of the distal catheter fragment. The sheath was advanced to distal catheter fragment at SVC, right atrium. Capture of distal catheter fragment was done by the goose neck snare.