Thrombosis, venous. Iliac vein, thrombosis. Urokinase. Stents and prosthesis.

63세/ 여자

2개월전 좌측 하지의 동통성 종창이 있어 타병원에서 deep vein thrombosis impression하여 혈전제거술, 장골대퇴골정맥 우회술 및 좌측 장골동정맥루 형성의 수술을 받았으나 증상 호전 없고 우측하지까지 부종이 발생되어 전원됨. 내원하여 시행한 혈액검사소견은 정상소견이었음.

Deep vein thrombosis and stenosis.

우측하지정맥 조영술 (Fig.1)에서 좁아진 우측 장골정맥과 측부순환을 통한 하대정맥으로 조영제 유입이 관찰됨.

Right leg venography shows marked narrowing of right common iliac vein and numerous collateral veins drained into inferior vena cava.

먼저 폐동맥 색전 예방을 위해 대정맥필터를 설치하기로 결정하고 시술전 500단위의 헤파린을 정맥 주사한 후 우측 내경정맥을 통한 설치술을 통해 양측 신정맥 하방에 4.5cm 길이의 Kimray-Greenfield filter (Medi-tech)를 설치하였다(Fig.2). 정맥조영술에서 필터내에 효과적으로 포획된 혈색전자를 관찰할 수 있었다(Fig.3). Multipe side holes을 가진 multipurpose catheter (COOK)을 우측 장골정맥에 설치 후 유로키나제를 저용량주입법(시간당 5만 단위)으로 70만 단위까지 사용한 후 우측장골정맥에서 하대정맥 원위부에 걸쳐 직경 10mm, 길이 6cm과 7cm의 Hanaro spiral stent (Sooho meditech)를 약 1.2cm 겹치게 설치했다(Fig.4). 설치된 금속성 스텐트 하방에 catheter 끝을 두고 저용량주입법으로 유로키나제 80만 단위를 주입하였다. 다음날 금속성스텐트가 충분히 확장되지 않아 경피경관 풍선확장술을 시행하고 추가로 70만 단위의 유로키나제를 주입했다. 좌측 장골덩맥에도 유로키나제를 주입했지만 수술로 인한 심한 해부학적 변위로 더이상의 치료는 시도 되지 못했다. 혈관을 통한 모든 치료가 끝난 3주후 시행된 우측 하지정맥조영술 (Fig.5)에서 금속성스텐트를 설치한 우측 장골정맥을 통한 혈류 흐름의 개선과 측부순환의 현저한 감소 및 부종성 동통의 증상 완화가 있어 퇴원했으며 시술 후 1년간 더 이상의 재발은 없었다.

Well positioned Kimray-Greenfield inferior vena cava filter (4.5 cm in length) is seen.

Captured thrombi are seen in infrarenal Kimray-Greenfield inferior vena cava filter.

Two self-expandable metallic stents (Hanaro spiral stent) were placed in the right common iliac vein.

Marked decreased collateral veins and good patency of venous stents were seen 3 weeks after combined treatment.

장골정맥의 혈전증은 유로키나제 치료가 요구되지만 그 범위가 광범위할 경우, 더더욱 협착을 동반할 경우 폐동맥 색전증의 위험성과 혈전증의 재발의 위험성이 증가한다. 이런 경우 대정맥 필터와 혈관 스텐트 설치가 적용될 수 있다. 정맥내 스텐트는 높은 혈전율과 심한 내막증식으로 사용이 제한되고 있으나 post-thrombotic state, 섬유성 수술후 반흔 그리고 종괴에 의한 외인성 압박에는 유용할 수 있다는 보고가 있다. 높은 혈전율은 혈관의 직경이 작은 경우, SAR (stent-artery ratio)가 높을 수록, 혈류가 느릴수록 증가하고 내막 증식율은 SAR이 높거나 혈관 탄력성이 낮을 수록 증가한다. 이 환자의 경우 혈관 스텐트와 혈전용해 치료만을 적용하기에는 막힌 혈관의 길이가 너무 길어 폐동맥 색전의 예방을 위해 대정맥 필터를 먼저 설치하였다. 대정맥 필터는 폐동맥 색전자의 효과적인 차단법으로 입증되었는데 이는 표준 설치부위는 신정맥 기시하방, 3번 요추부위이다. 대정맥 필터 설치 후 비교적 안전하게 혈전용해술이 가능했고 협착된 우측장골정맥에서 혈관성형술, 스텐트 설치 및 혈전용해술을 시행할 수 있어 우측하지 혈류의 원만한 흐름을 꾀할 수 있었다. 비록 좌측은 수술로 인한 심한 해부학적 변위로 적절한 시술이 되지 않았으나 우측 혈류의 개선과 함께 좌측의 동통성 부종의 개선이 있었다.

1. 윤엽, 오주형, 최우성, 임재훈, 김진우 Kimray-Greenfield 대정맥필터의 경피적설치술. 대한방사선의학회지 1989;25(3):337-342 2. Moradian GP, Hunter DW, Castaneda F, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. Clinical experience with placement of Gianturco vascular stents in the venous system. Radiology 1989; 173: 107 3. 최연현, 박재형, 한준구, 한만청, 김주완. 혈관내 삽입한 Gianturco형 스텐트가 혈관구조에 미치는 영향에 관한 실험적연구. 대한방사선의학회지 1991; 27(4):431-439