PTBD, Foreign body, peritoneal cavity

53세/남자

담관암 환자로 경피적 담즙배액 카테터를 병동에서 제거하다가 도관 끝부분이 복강 내로 들어감

Klatskin tumor, Bismuth type IV, Foreign body in peritoneal cavity

Klatskin tumor, Bismuth type IV 로 진단된 환자로 CT 상 양측 간내담관의 심한 확장이 관찰된다(Fig 1). 내시경적 담도 배액술에 실패하여 양측 간내담관에 대하여 경피적 담도 배액술을 시행하였다(Fig 2). 환자 자의로 퇴원을 원하여 병동에서 담도 배액 카테터를 가위로 자르고 제거하다가 카테터가 복강 내로 들어갔으며 약 1시간 후부터 지속적인 복통이 있어 담즙에 의한 복강염이 의심되었으며, 인터벤션에 의한 카테터 제거를 위하여 영상의학과에 의뢰 되었다.

Fig. 1 Initial CT scan. Marked dilatations of both intra-hepatic bile duct (IHD) were seen.

Fig. 2 Image during percutaneous transhepatic bile duct drainage. Dilatation and complete separation of both IHD were seen.

Fluoroscopy 유도 하에 mosquito를 이용하여 복강내에 들어있는 카테터의 제거를 시도하였으나 mosquito 의 끝이 카테터에 도달하지 못하였다 (Fig. 3). 또한 시술 중 환자가 심한 통증을 호소하여 인터벤션에 의한 비 수술적 방법으로 제거하지 못하고 전신 마취 하에 복강경 유도를 이용하여 카테터의 제거를 시행하였다.

Fig. 3 Anterior-posterior (A) and trans-stable lateral (B) images during interventional catheter removal. We tried to remove the catheter that was located in peritoneal cavity under fluoroscopic guidance (Arrow). However, the procedure was failed.

Fig. 3 Anterior-posterior (A) and trans-stable lateral (B) images during interventional catheter removal. We tried to remove the catheter that was located in peritoneal cavity under fluoroscopic guidance (Arrow). However, the procedure was failed.

경피적 담즙배액술의 합병증은 skin discomfort에서 생명을 위협할 수 있는 간동맥 파열에 의한 혈담증까지 매우 다양하다. 또한 경피적 담도 배액술을 시행 후에 카테터의 곁구멍 (side hole)이나 또는 카테터 주변의 복수에 의하여 담즙 복강염이 발생할 수 있으나, 아직까지 경피적 담즙배액술의 카테터를 제거하다 본 증례와 같이 복강 내로 잘려진 카테터가 들어가서 담즙에 의한 복강염이 발생한 증례는 보고가 없다. 하지만, 임상에서 부주의한 방법으로 튜브를 제거한다든지, 또는 경험이 부족한 의사에 의한 카테터의 제거술이 이루어지는 경우에 있어서 얼마든지 일어날 수 있는 합병증의 사례라고 할 수 있다. 비슷한 경우로 중심정맥 카테터 삽입술 시에 유도 철사를 중심 정맥 내에 시술자의 실수로 놓치고 나오는 경우가 종종 발생하는데 이 경우에는 정맥 내로 비교적 쉽게 카테터를 삽입할 수 있고 이 카테터와 유도 철사를 이용하여 Gooseneck snare를 실수로 삽입된 유도 철사를 잡고 비교적 쉽게 수술적 처치 없이 제거가 가능하다. 하지만 본 증례와 같이 경피적 담도 배액술의 카테터가 복강 내로 실수로 빠져 들어간 예의 경우 실제로 정맥과는 달리 담도 까지의 트랙이 피하 조직과, 복강내의 지방조직, 그리고 간을 통한 담도 까지의 트랙 등 카테터와 유도철사를 담도 까지 위치 시키는 데 장애가 많아서 실제로 인터벤션을 이용한 제거는 불가능하였다. 경피적 담도 배액술의 카테터를 제거할 때에는 도관의 일부분이 복강 내에 남겨지는 것을 방지하기 위해서는 먼저 도관을 피부에서 먼 쪽으로 충분히 남기로 자를 부위를 정하고 이 자를 부위보다 더 피부에서 먼 쪽으로 Kelly또는 mosquito을 이용하여 카테터를 잡아 피부 안으로 호흡에 의하여 들어가는 것을 막고 카테터를 절단하고 도관을 꺼내야 될 것이라고 생각된다.

1. Cozzi G, Severini A, Civelli E, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in the management of post－surgical biliary leaks in patients with nondilated intrahepatic bile ducts. CVIR 2006 ;29(3):380－8 2. Funaki B, Zaleski GX, Straus CA, et al. Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts. AJR 1999;173(6):1541－4